Диссертация (Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТНа правах рукописиИВЛЕВ Виталий ВикторовичДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬНАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА14.01.17 - хирургия14.01.04 - внутренние болезниДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наукС.А. ВАРЗИНдоктор медицинских наукпрофессор А.Н.

ШИШКИНСанкт-Петербург2014ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕГлава 1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА СУЧЕТОМ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА(обзор литературы)стр.4111.1. Частота и структура острого панкреатита и его осложнений111.2. Особенности клинической картины различных формострого панкреатита171.3. Современные возможности диагностики и лечения острогопанкреатита и его осложнений201.4. Нарушение углеводного обмена как проблемахирургического лечения острого панкреатита35Глава 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ392.1. Общая характеристика обследованных больных392.2. Методы исследования42Глава 3. ОСОБЕННОСТИЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙТАКТИКИУБОЛЬНЫХСРАЗЛИЧНЫМИКЛИНИЧЕСКИМИФОРМАМИОСТРОГОДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (ретроспективныйанализ)543.1. Течение острого деструктивного панкреатита на фоненормогликемии в условиях применения стандартногоалгоритма диагностики и лечения543.2. Течение острого деструктивного панкреатита на фонестрессорной гипергликемии в условиях применениястандартного алгоритма диагностики и лечения643.3.

Течение острого деструктивного панкреатита на фоненарушенной толерантности к глюкозе в условияхприменения стандартного алгоритма диагностики илечения753.4. Течение острого деструктивного панкреатита на фонедебюта сахарного диабета в условиях применениястандартного алгоритма диагностики и лечения8413.5. Течение острого деструктивного панкреатита на фонедекомпенсации ранее существовавшего сахарного диабетавусловиях применения стандартного алгоритмадиагностики и лечения923.6.

Результаты проведённого ретроспективного анализа99Глава 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙАЛГОРИТМУБОЛЬНЫХСОСТРЫМДЕСТРУКТИВНЫМПАНКРЕАТИТОМСУЧЕТОМКОРРЕКЦИИУГЛЕВОДНЫХ НАРУШЕНИЙ (проспективный анализ)1124.1. Разработка основных положений к алгоритму диагностикии лечения острого деструктивного панкреатита приразвитии нарушений углеводного обмена1124.2. Течение острого деструктивного панкреатита на фоненормогликемии1154.3. Течение острого деструктивного панкреатита на фонестрессорной гипергликемии1224.4. Течение острого деструктивного панкреатита на фоненарушения толерантности к глюкозе1304.5.

Течение острого деструктивного панкреатита на фонедебюта сахарного диабета1394.6. Течение острого деструктивного панкреатита на фонедекомпенсации существовавшего сахарного диабета1464.7. Результатыпримененияпредложенныхлечебнодиагностических методик в составе комплексной терапии1544.8. Сравнительная характеристика групп больных острымдеструктивнымпанкреатитомпорезультатамобследования и лечения161Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ178ВЫВОДЫ194ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ196ЛИТЕРАТУРА197ПРИЛОЖЕНИЯ2262СОКРАЩЕНИЯАЛТ — аланинтрансферазаАСТ - аспартаттрансферазаВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияДВС-синдром—синдромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияДП — деструктивный панкреатитЖВП — желчевыводящие путиИВЛ — искусственная вентилляция легкихКГ МСЧ ГУВД по г.СПб и ЛО — клинический госпиталь медико-санитарнойчасти Главного управления внутренних дел по Санкт-Петербургу иЛенинградской областиКТ — компьютерная томографияЛДГ — лактатдегидрогеназаЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикацииМРТ — (ядерная) магнито-резонансная томографияНТГ — нарушение толерантности к глюкозеОАРИТ — отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапииОДП — острый деструктивный панкреатитОП — острый панкреатитОЦК — объем циркулирующей кровиПЖ — поджелудочная железаПН — панкреонекрозПОН — полиорганная недостаточностьРАСХИ — Российская ассоциация специалистов по хирургическиминфекциямСД — сахарный диабетУЗИ — ультразвуковое исследованиеЧДД — частота дыхательных движенийЧСС — частота сердечных сокращений3ВведениеАктуальность исследованияВ начале XX века острый панкреатит воспринимался врачами иучёными как случаи казуистики.

Заболеваемость острым панкреатитом с2000 года в Санкт-Петербурге, как и в ряде других регионов России, вышлана первое место, составляя 35-45% в структуре острых хирургическихзаболеваний органов брюшной полости (Коваленко А.А., 2007; Вашетко Р.В.,2012; Гостищев В.К., 2012; Островский А.Г., 2012; Багненко С.Ф., 2013), итенденция роста числа больных сохраняется.

В 15 – 20% наблюденийразвитие острого панкреатита носит деструктивный характер (Савельев В.С.,2008). Среди больных острым панкреатитом мужчины в среднем составляют55 - 75%, а женщины – 25 - 45% (Кузнецов Н.А., 2004). Большинство случаевприходится на лиц трудоспособного возраста от 21 до 60 лет (65%). Средибольныхдо 45 лет (76%) составляют мужчины, чтосвязаносозлоупотреблением алкоголем. Высокий уровень заболеваемости (до 80%)среди женщин старше 60 лет, связан, в первую очередь, с наличием ванамнезечастообостряющегосяхолецистита,какпроявленияжелчнокаменной болезни (Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., 2000).Увеличение количества больных острым панкреатитом привело к ростучастоты его деструктивных форм и их осложнений. Так формированиеинфицированногопанкреонекрозасоставляетпочти60%случаев,парапанкреатита – более 45%, оментобурсита - почти 30% (Толстой А.Д.,2003).Вышеуказанныеосложненияутяжеляютсяявлениямиэндотоксического шока у каждого третьего случая, недостаточности системыкровообращения и почечной недостаточности – у каждого четвертого,недостаточности системы дыхания – у каждого пятого больного, печёночнойнедостаточности – у 2-х из 5 больных (Xu Rui, 2001).

Во многих случаяхимеют место уже в первые часы заболевания явления гипогликемии, а далеегипергликемии (Величенко В.М., 1971; Филин В.И., 1994), вплоть доразвитиягипергликемическойкомы4(ЛащевкерВ.М.,1982).Инфицированный некроз сопровождается частым развитием полиорганнойнедостаточностивнезависимостиотраспространённостимассиванекротических тканей - до 98%. У больных со стерильным некрозом частотаорганной недостаточности колеблется в пределах 59 – 94 % и зависит отраспространённости панкреонекроза (Isenmann R., 1999). Наоборот, прилёгком и средней тяжести течении панкреатита наблюдается полиорганнаядисфункция, а при тяжелом панкреатите развивается органная или системнаянедостаточность. Также отмечается высокий уровень летальности, который впервую очередь определяется степенью тяжести течения заболевания и поодним данным составляет в группе больных со средней степенью тяжести 4,3– 6,7% случаев, с тяжёлой и крайне тяжёлой степенью – 50 – 75% (БагненкоС.Ф., 2006; Толстой А.Д., 2006).

По другим данным, с недостаточностьюодной системы, продолжающейся более 1 дня, летальность составляет 40%,двух систем – 60% и трёх и более – до 84-98% (Кон Е.М., 2000). В структурелетальных исходов от заболеваний органов брюшной полости деструктивныеформы панкреатита вышли стабильно на первое место (Борисов А.Е., 1997).Общий уровень летальности составляет 20 – 33 % (Терлецький В.М., 1999;Савельев В.С., 2002; Шалин С.А., 2002; Тесленко С.М., 2003; Кузнецов Н.А.,2004; Buchler M., 2000; Le Mee J., 2001).

Среди причин летальных исходовпанкреатогенная инфекция составляет 80 - 86% (Савельев В.С., 2002;Багненко С.Ф., 2006).Практически во всех исследованиях идёт речь о ранних осложненияхострого панкреатита, и крайне редко говорят об отдалённых (поздних)последствиях, таких как сахарный диабет, ложная и истинная киста,панкреатические свищи, рецидивирующее течение заболевания. Однакопоздние постнекротические осложнения развиваются у двух третей (66,7%)пациентов (Шершень Д.П., 2008).

Классификация ВОЗ 1985 года отдельновыделяетформусахарногодиабета,какпоследствиеперенесеннойпанкреатэктомии, в том числе и по поводу деструктивного панкреатита.Упоминания о развитии сахарного диабета у больных, перенесших5различные формы панкреатита крайне немногочисленны (Лащевкер В.М.,1982; Bergmann E., 1902). Оценка поздних осложнений остаётся безвнимания, несмотря на то, что в последнее время любую патологию ирезультаты её лечения рассматривают в призме качества жизни больного.Несмотря на то, что истории изучения панкреатита уже более 100 лет,до сих пор не в полной мере определена диагностическая и лечебная тактика.Существуют доказательные практические рекомендации по хирургическомулечениюострогопанкреатитаМеждународнойпанкреатологическойассоциации и Европейского панкреатологического клуба от 22.06.2002 г. ипротоколыдиагностикиилеченияострогопанкреатитаСанкт-Петербургского НИИ Скорой помощи им.

И.И. Джанелидзе от 12.03.2004 г.,имеющие общие точки соприкосновения в тактике диагностики и леченияпанкреатита и наиболее соответствующие возможностям отечественныхстационаров. Однако следует отметить, что их не всегда возможноприменить к любому случаю панкреатита.Цель исследованияИзучить особенности течения острого деструктивного панкреатита приразличных нарушениях углеводного обмена и разработать лечебнодиагностический алгоритм.Задачи исследования1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больныхострым деструктивным панкреатитом по существующему «стандарту».2.