Диссертация (Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита), страница 10

Результаты применения данного стандарта нами были изученына 88 историях болезни больных ОДП, пролеченных в КГ МСЧ ГУВД пог.СПб и ЛО и в Городской больнице №4 Святого Великомученика Георгияг.СПб за период 2000-2006 гг. Обращалось внимание на соответствиеиспользуемой в стационарах тактики принятым в городе стандартам оказаниямедицинской помощи, а также на применение дополнительных методик имедикаментозных средств. Отдельное внимание уделялось выявлениюуглеводных нарушений и их коррекции. Возраст больных позволил сделатьоценку по разным возрастным категориям. Сроки лечения больныхразличались в зависимости от объёма повреждения поджелудочной железы иналичия сопутствующей патологии и осложнений в течении ОДП.3.1. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нормогликемиив условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения.При оценке историй болезни за период 2000-2006 годы выявленагруппа больных ОДП с нормальным уровнем глюкозы крови, которыйсохранялся на всём протяжении заболевания.

В данную группу вошло 15больных. Из них мужчин было 10 человек, женщин – 5. Возраст мужчин былв пределах от 30 до 65 лет, средний возраст составил 39,6 + 12,1 лет. Возрастженщин колебался от 50 до 82 лет, средний возраст составил 62,2 + 15,1 лет.54121086число больныхпо шкалеRANSON420до 5 %5-20 %20-40 %более 40 %Рис. 2. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в группе с нормогликемией.На момент поступления в стационар тяжесть состояния по критериямRanson была оценена: 1-2 балла у 10 больных, что составляло вероятностьлетального исхода до 5%; 3-4 балла с вероятной летальностью 20% у 3больных; 5-6 баллов с вероятной летальностью 40% - 2 больных; более 6баллов с вероятной летальностью 100% не было ни у одного больного из этойгруппы (рис.2.).7654число больныхпо балламAPACHE II32106-10 баллов16-20 баллов26-30 баллов0-5 баллов11-15 баллов21-25 баллов> 30 балловРис.

3. Распределение больных с нормогликемией по тяжести состояния по APACHE II.55При аналогичной оценке тяжести состояния по шкале APACHE IIбольные на момент поступления были распределены следующим образом: вгруппе от 0 до 5 баллов был только один больной с крупноочаговымпанкреонекрозом; от 6 до 10 баллов – 1 с мелкоочаговым и 1 скрупноочаговым деструктивным панкреатитом; от 11 до 15 баллов – 4 смелкоочаговым, 1 с крупноочаговым и 1 с субтотальным поражениемжелезы; от 16 до 20 баллов – 2 с крупноочаговым панкреонекрозом; от 21 до25 баллов – 1 больной с субтотальным (с летальным исходом) и 1 стотальным поражением железы; от 26 до 30 баллов – 1 случай смелкоочаговым и 1 с тотальным панкреонекрозом. Более 30 баллов не былони у одного больного.При поступлении пациента в стационар также было возможнымрассчитать ЛИИ (рис.4.).7654число больных поуровню ЛИИ32100 баллов1 балл3 балла4 баллаРис.

4. Распределение больных с нормогликемией по уровню интоксикации.ЛИИ равный 0 баллов был у 2 больных, у которых развился тотальныйпанкреонекроз. ЛИИ равный 1 баллу был у 6 больных, из них у 2 больныхбылвыявленсубтотальныйпанкреонекроз,у2выявлентяжёлыйкрупноочаговый и ещё у 2 мелкоочаговый панкреонекроз. ЛИИ равный 3баллам на момент поступления был у 3 больных, у 1 из них выявлен тяжёлый56крупноочаговый, а у других 2 – мелкоочаговый панкреонекроз. ЛИИ равныйнаибольшему значению – 4 балла был у 4 больных, у 2 из них был выявлентяжёлый крупноочаговый, а у 2 оставшихся – мелкоочаговый панкреонекроз.Всего с мелкоочаговым панкреонекрозом пролечено 6 больных из этойгруппы, с тяжёлым крупноочаговым панкреонекрозом – 5 больных, ссубтотальным поражением поджелудочной железы – 2 больных и стотальным поражением – 2 больных.Для оценки интоксикации на момент поступления в стационар, кромерасчёта ЛИИ осуществлялся анализ выраженности симптома Герфорта(табл.4).Таблица 4Выраженность симптома Герфорта на момент поступления в стационарв соответствии с проявлением интоксикации (ЛИИ)СтепеньпораженияжелезыМелкоочаговыйОтсутствиесимптомаСлабовыраженныйУмеренновыраженныйВыраженныйВсегослучаев1*, 1, 43, 34-6Крупноочаговый1, 31, 44-5Субтотальный1, 1---2Тотальный0, 0---2942-15Всего случаев* - через запятую указан ЛИИ в баллах по каждому случаю.Было выявлено, что у 9 больных симптом Герфорта отсутствовал.

Изних, у 1 больного с мелкоочаговым панкреонекрозом ЛИИ был равен 4баллам, в остальных случаях мелкоочагового поражения железы ЛИИравнялся 1 баллу. При крупноочаговом поражении поджелудочной железы в1 случае ЛИИ был равен 3 балла, в другом 1 балл. При субтотальномпанкреонекрозе в обоих случаях ЛИИ был равен 1 балл, а при тотальномпоражении железы также в обоих случаях ЛИИ равнялся 0 баллов.В 4 случаях панкреонекроза отмечалось слабо выраженное проявлениесимптомаГерфорта.У2больныхсмелкоочаговымпоражениемподжелудочной железы ЛИИ был равен 3 баллам. При крупноочаговойдеструкции в одном случае ЛИИ равнялся 4 баллам, в другом 1 баллу.57И в оставшихся 2 случаях с умеренно выраженным симптомомГерфорта ЛИИ был равен максимальному значению в 4 балла. Из них, 1случай мелкоочагового и 1 – крупноочагового поражения железы.В целом, можно говорить о соответствии оценки выраженностиинтоксикации на момент поступления больного в стационар по оговореннымметодикам (подсчёт ЛИИ и оценка симптома Герфорта).

Единственно,сомнение вызывают 3 случая, 2 случая при высоком уровне ЛИИ (3 и 4балла, при крупно- и мелкоочаговом панкреонекрозе соответственно) иотсутствиипроявлениясимптомаГерфорта,атакже1случайслабовыраженного симптома Герфорта на фоне высокого уровня ЛИИ (4балла при крупноочаговом панкреонекрозе).По характеру течения ОДП всех больных нормогликемической группыможно разделить на подгруппу с тяжёлым течением - в 9 случаях, инетяжёлым – 6 случаев.

При тяжёлом течении ОДП в 2 случаях выявленототальное поражение всех отделов поджелудочной железы. Поражение двухотделов поджелудочной железы выявлено в 2 случаях субтотальногопанкреонекроза, при этом деструкции подверглись: тело и хвост в 1 случае, ав другом имело место поражение головки и тела железы. Ограниченноекрупноочаговое поражение головки поджелудочной железы выявлено в 5случаях с формированием кисты, в двух из них имело место инфицированиекисты,чтоФормированиебылорасцененокистыкакабсцесспарапанкреатическойподжелудочнойклетчаткижелезы.вследствиепарапанкреатита выявлено в одном случае.

В случае субтотальнойдеструкции тела и хвоста, при повторной госпитализации в стационар поповоду острого панкреатита, через 7 лет был выявлен сахарный диабет.Во время течения деструктивного процесса выявлялись различныеосложнения (рис.

5).58Рис. 5. Структура осложнений панкреонекроза при нормогликемии.Наиболее частым осложнением (в 13 из 15 случаев, - 86,6%), внезависимостиотраспространённостидеструктивногопроцесса,былразвивающийся с первых дней заболевания парез желудка и тонкой кишки.Он проявлялся тошнотой, рвотой, дискомфортом в животе за счётпневматизации кишечника. Данное осложнение регистрировалось припроведении обзорной рентгенографии брюшной полости и ультразвуковогоисследования органов брюшной полости (исследование, зачастую, былонеинформативным из-за «обильного содержания газов в кишечнике»).Вторым по частоте осложнением панкреонекроза был парапанкреатит(в 9 из 15 случаев, - 60%), который также вносил свою лепту в развитиепареза кишечника. Парапанкреатит, в свою очередь, послужил причинойразвитияреактивноголевостороннегоплевритав2случаях,идвухстороннего - также в 2 случаях.

У мужчин в возрасте от 30 до 40 лет сОДПалкогольногогенезав2случаяхтяжёлогокрупноочаговогопанкреонекроза на фоне парапанкреатита сформировались ложные кисты впарапанкреатической клетчатке, аналогичная картина наблюдалась такжеещё у 1 пациента мужского пола с мелкоочаговым панкреонекрозом ввозрасте 59 лет. При этом, у 1 больного, из возрастной категории 30-40 лет,59имевшего на момент поступления ЛИИ равный 1 баллу, развилосьинфицированиеложнойкисты,чтобылорасцененокакабсцессзабрюшинного пространства, по поводу чего он был оперирован излюмботомического доступа; произведено вскрытие и дренирование абсцессазабрюшинного пространства справа.

Ранее, данный пациент, в течение 3недель до момента повторного обращения за медицинской помощьюнаходился в другом лечебном учреждении города Санкт-Петербурга поповоду острого панкреатита, отёчной формы; киста парапанкреатическойклетчатки не была выявлена.Следующим по частоте развития из выявленных осложнений былферментативный перитонит. Данное осложнение развивалось у больных стотальным панкреонекрозом в 1 случае; с тяжёлым субтотальнымпанкреонекрозом (с поражением тела и хвоста поджелудочной железы) в 1случае, который протекал в дальнейшем как местный гнойный перитонит; стяжёлым крупноочаговым панкреонекрозом в области головки железы в 1случае и с мелкоочаговым панкреонекрозом в 2 случаях.В 3 случаях ОДП на фоне нормогликемии отмечено развитиеоментобурсита.

В 1 случае это осложнение развилось у пациентки вследствиеострого калькулёзного холецистита, в 1 случае – вследствие субтотальногопоражения железы у пациентки с острым инфарктом миокарда и наличиемжелчнокаменной болезни и ещё в 1 случае оментобурсит развился на фонемелкоочагового панкреонекроза у пациентки с острым калькулёзнымхолециститом.Инфицирование очагов деструкции отмечено в 3 случаях: в 1 случаепроизошло инфицирование ферментативного перитонита, в 1 случаевыявлено нагноение ложной кисты, что расценивалось как абсцесспарапанкреатической клетчатки, и ещё в 1 случае выявлен абсцесс головкиподжелудочной железы.Острая спаечная кишечная непроходимость развилась в 1 случае послеперенесенного тяжёлого субтотального панкреонекроза с проявлениями в60виде пареза кишечника, ферментативного перитонита с инфицированиемвыпота в брюшной полости, парапанкреатита и левостороннего плеврита.Клиническим примером сложности диагностики ОДП у пожилыхпациентов при нормогликемическом варианте может служить нашенаблюдение.