Диссертация (Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита), страница 4

На этом фонезачастую развивается тяжёлый абдоминальный сепсис, проявляющийся ввиде септического шока и полиорганной недостаточности. Во времяформированияпроцесса,распространённымегостерильнымнеобходимодифференцироватьпанкреонекрозом.Однакодлясэтогосуществует только один абсолютный метод – транскутанная пункцияобразования (жидкости, некротических масс) с микробиологическим ицитологическим исследованием пунктата. Наличие газа в забрюшинномпространстве при различных рентгенологических исследованиях (КТ как«золотой» стандарт диагностики) является также косвенным признаком,говорящим в пользу инфицирования некроза.На фоне комплексной интенсивной терапии при тенденции кулучшению состояния больного на 3-ю неделю с момента заболеваниявозможно отграничение некроза и формирование панкреатогенного абсцесса.Этот процесс начинается с образования парапанкреатического инфильтрата,клинически проявляющегося длительным не сильно выраженным болевымсиндромом,лихорадкойпальпируемогофункциональнойинфильтрата38оС,довформированиемверхнихгастродуоденальнойотделахболезненногоживота,непроходимостиявлениями(ТолстойА.Д.,Курыгин А.А., 2003).

Затем происходит непосредственно формированиепанкреатогенного абсцесса, который клинически проявляется наличием19болезненногопальпируемогоинфильтрата,гектическойлихорадкой,ознобами, невыраженными симптомами интоксикации. При локализацииабсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальныйпарез с рвотой. При локализации в теле и хвосте проявления процесса будутв виде опоясывающей боли в поясничном отделе с иррадиацией в левуюполовинугруднойклетки,развитиемлевостороннегоплеврита.Лабораторными признаками являются лейкоцитоз более 16 х 109/л,нейтрофилёз, отсутствие гиперамилаземии, С-реактивный белок при этомменее 60 мг/л.

По данным УЗИ и КТ признаки формирования объёмногожидкостного образования.Однимизпроцессов,которыйсопутствуетраспространённомустерильному и инфицированному панкреонекрозу, является некротическаяфлегмона. Этот процесс проявляется в виде выраженной системнойвоспалительной реакции, появлением перитонеальных симптомов, стойкимпарезомкишечника,панкреатогеннымилисептическимшокомипрогрессирующей полиорганной недостаточностью. При инфицированиинекротических масс формируется септическая флегмона забрюшиннойклетчатки (парапанкреатит), проявляющаяся в виде боли в поясничнойобласти, гектической лихорадки, динамической кишечной непроходимости,выраженными метаболическими нарушениями (Савельев В.С., 2008).1.3.

Современные возможности диагностики и лечения острогопанкреатита и его осложненийВ 2002 году Международная Панкреатологическая Ассоциацияразработала практические рекомендации по хирургическому лечениюострогопанкреатита,основанныенарезультатахдоказательныхисследований. Сформулировано 11 методических указаний, 10 из которых постепени доказательности отнесены к категории "B" – со средней степеньюдоказательности, предусматривающей не рандомизированные клиническиеисследования, и одна (вторая) - к категории "А" – с высокой степенью20доказательности,обусловленнойанализомрандомизированныхисследований (Pederzoli P., 1993; Uhl W., 1999):Легкийострыйпанкреатитнеявляетсяпоказаниемкхирургическим вмешательствам на поджелудочной железе.Профилактическое применение антибиотиков широкого спектрадействия снижает частоту развития инфекционных осложненийвконтингентебольныхнекротическимпанкреатитом,подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может ине сопровождаться увеличением их выживаемости.Для дифференцирования стерильного и инфицированногопанкреатическогонекрозаубольныхссимптомамисептического синдрома следует проводить тонкоигольнуюаспирацию экссудата для бактериологического исследования.Инфицированныйпанкреатическийнекрозубольныхсклиническими симптомами сепсиса является показанием квмешательству, которое может быть хирургической операциейиличрескожнымдренированиемподрадиологическимконтролем.Больныестерильнымпанкреатическимнекрозом(приотрицательном результате бактериологического исследованияэкссудата, аспирированного из патологического очага) должнылечитьсяконсервативно.Хирургическоевмешательстводопустимо лишь в отдельных случаях (см.п.3).Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней отначала заболевания в контингенте больных некротическимпанкреатитом не следует выполнять пока у больного не будутвыявлены конкретные ограниченные (см.п.4) показания.При выполнении хирургических или иных инструментальныхвмешательств предпочтителен органосберегающий подход,21подразумевающийнекрэктомию(см.п.5)всочетаниисметодикой послеоперационного лечения, направленной наэффективное удаление некротических тканей и экссудата иззабрюшинного пространства.С целью предотвращения рецидивов острого панкреатитажелчекаменногопроисхожденияследуетвыполнятьхолецистэктомию.При легком приступе острого панкреатита желчекаменногопроисхождения холецистэктомия должна выполняться сразу жепосле купирования симптомов воспаления поджелудочнойжелезы и лучше всего - во время текущего пребыванияпациента в лечебном учреждении.Притяжеломостромпанкреатитежелчекаменногопроисхождения холецистэктомия должна быть отложена дополного купирования воспалительного процесса и клиническоговыздоровления.Эндоскопическаясфинктеротомияявляетсяальтернативойхолецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитомжелчекаменноговмешательствозаболеванияпроисхождения,сцельюневозможнопрофилактикиввоспалением поджелудочнойучитыватьтеоретическийкоторымсвязижелезы.рисксхирургическоерецидиваэтогопродолжающимсяПриэтом следуетинфицированиямассивовстерильного панкреонекроза.Для сравнения с международными стандартами приведём и положенияРоссийского аналога, разработанного в СПб НИИ скорой помощи им.

И.И.Джанелидзе на основе выше указанных 11 пунктов и адаптированного подвозможности нашей страны:1. В основе острого панкреатита лежит первично асептическое поражение(отек или некроз) поджелудочной железы с вторичной воспалительной22реакцией,характеризующеесяфазовымтечением,причемосновныеклинические показатели (тяжесть течения, частота осложнений, хирургическаяактивность, летальность, стоимость лечения и др.) во многом определяютсяраспространенностью деструктивного процесса.2. Фазовое течение некротического (деструктивного) острого панкреатитапроявляется в последовательном развитии: а) ферментативной фазы; б)реактивной фазы; в) фазы расплавления и секвестрации некротических очагов(асептической или септической).

Потребность в тех или иных методахдиагностики и лечения в различных фазах неодинакова.3. Первичная диагностика предполагает выделение тяжелого или нетяжелоготечения острого панкреатита на основе одной из оценочно-прогностическихкритериальных шкал.4. В ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита методомвыбораслужитконсервативноелечение,тогдакакхирургическиевмешательства выполняются лишь при наступлении гнойных и некоторыхдругих осложнений.5. В ферментативной фазе (первые 5 суток заболевания) оптимальнымявляется максимально раннее применение лечебного комплекса, включающегопри тяжелом остром панкреатите методы экстракорпоральной детоксикации(плазмаферез и/или ультрагемофильтрация) и дренирующие малоинвазивныеметоды (лапароцентез, лапароскопия).6.

В реактивной фазе (вторая неделя заболевания) целью лечения являетсяпрофилактикагнойныхосложнений,достигаемаясочетаниемантибактериальной и иммуноориентированной терапии на фоне нутриционнометаболической поддержки.7. В фазе септической секвестрации необходимо хирургическое лечение,показания к которому определяются на основании: а) отрицательнойдинамики клинико-лабораторных показателей; б) динамики данных УЗИ и/илиКТ; в) результатов срочной бактериоскопии аспирата, полученного притонкоигольнойпункциидеструктивных23очагов.Срокихирургическихвмешательств у большинства пациентов наступают на 3 - 4 неделе от началаострого панкреатита, но у части тяжелых больных они могут быть сокращены.8. Объектом хирургического лечения у подавляющего большинствапациентов служит гнойно-некротический парапанкреатит, а операцией выбора— некросеквестрэктомия с адекватным дренированием деструктивных очагов.9.

Основными принципами послеоперационного ведения больных сгнойными осложнениями и сепсисом являются энтеральное искусственноепитание, иммунотерапия и системная антибактериальная терапия.В основе оценки тяжести состояния и фазы течения заболеваниясогласно обоих стандартов лежат различные критериальные шкалы(критерии Рэнсона, система APACHE II, система Glasgow, синдромыорганных нарушений Савельева и другие).Синдромы выраженности органных нарушений (Савельев В.С., 2008)были предложены для своевременной оценки возможных осложнений в видетой или иной органной недостаточности. Так предложено выделять:1.Респираторный: ЧДД > 26 в минуту; PaO2 < 65 мм рт. ст.;рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых –“шокового лёгкого” и экссудативного панкреатогенного плеврита.2.Гемодинамический: ЧСС > 110 в минуту; систолическое давлениеменее 90 мм рт. ст.; снижение ОЦК менее чем на 1,5 литра; Hb > 150 г/л; Ht >50%.3.Динамическойкишечнойнепроходимости:многократнаярвота,ослабление (отсутствие) кишечных шумов рентгенологические симптомыпневматоза поперечно-ободочной кишки и ограниченной подвижностидиафрагмы.4.Перитонеальный: напряжение и ригидность мышц передней брюшнойстенки; ферментативный (или гнойный) перитонит и геморрагическаяимбибиция забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.5.Септический: число лейкоцитов крови более 16 х 10 9/л; гипертермиясвыше 38оС; палочкоядерный сдвиг влево более 10%.246.Гипер- или дисферментемии: гиперамилаземия или гиперлипаземия.7.Печёночный:повышениеуровняЛДГ,АСТи АЛТ,общегобилирубина, гипопротеинемия.8.Метаболический:гипокальциемия;метаболическийацидозсдефицитом оснований.9.Почечный: олигоанурия; азотемия, гиперкреатининемия.10.Гемокоагуляции: гипер- или гипокоагуляция, ДВС- синдром.Наиболее полную оценку степени тяжести состояния больногопозволяют произвести принятые в мире системы-шкалы балльной оценки,которые объединяют множество критериев как клинических, так илабораторно-инструментальных.Самымираспространённымиизнихявляются шкалы предложенные Ranson (1974) и Glasgow (Imrie, 1984) (прил.табл.3 и 4).