Диссертация (Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита), страница 2

Разработать алгоритм по раннему выявлению, профилактике и лечениюранних и поздних осложнений острого деструктивного панкреатита игипергликемических нарушений.3. Выполнить проспективный анализ исходов лечения больных спанкреонекрозом по нами разработанному лечебно-диагностическомуалгоритму.64. Изучить частоту и структуру ранних и поздних осложненийпанкреонекроза,особенностигипергликемическихисостоянийввариантыгоспитальномиразвитияотдаленномпериодах.5. Выявить различия в течении деструктивного панкреатита в группахбольных без гипергликемии и с гипергликемическими изменениями.Оценить в динамике характер системного воспалительного ответа убольных с панкреонекрозом на фоне гипергликемии.6.

Определитьзависимостьмеждухарактеромгипергликемииилокализацией очагов панкреонекроза.Научная новизнаПоказана диагностическая и прогностическая значимость нарушенийуглеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита. Косложнениям панкреонекроза нами отнесены нарушение толерантности кглюкозе и панкреатогенный сахарный диабет. Разработаны оригинальныеметодики: способ диагностики инфицированного острого деструктивногопанкреатитапослепредложение№хирургического11638/5отвмешательства12.10.2009г.),(уд-ниеспособнарац.сниженияинтраперитонеальной и ретроперитонеальной ферментативной интоксикации(уд-ние на рац. предложение № 11637/5 от 12.10.2009г.), способ и устройстводля лечения острого деструктивного панкреатита (патент на изобретение №2441658 от 01.06.2009г.).

Разработаны рекомендации по раннему выявлениюи коррекции углеводных нарушений у больных острым деструктивнымпанкреатитом. Выполнена оценка результатов лечения больных с острымдеструктивным панкреатитом с использованием авторских лечебных идиагностических методик. Доказана эффективность предложенного лечебнодиагностического алгоритма в лечении больных панкреонекрозом снарушениями углеводного обмена.7Практическая значимость работыРаннее выявление гипергликемических осложнений в процессе леченияострого деструктивного панкреатита позволяет назначать своевременнуюадекватнуюзаместительную,профилактическую,консервативную,терапиюввсоответствиистомчислеидополнениямиксуществующему лечебно-диагностическому алгоритму на госпитальном ипостгоспитальном этапах лечения.

Разработаны и внедрены в практику новые(авторские) лечебно-диагностические методики.Показана обоснованность выделения нарушения толерантности кглюкозе и панкреатогенного инсулинозависимого сахарного диабета, какосложнений панкреонекроза. Доказана важность их профилактики и леченияс момента выявления гипергликемии.Основные положения, выносимые на защитуПри развитии у больных острого деструктивного панкреатита1.нарядусосвойственнымиемупатоморфологическимипризнаками(панкреонекроз, нарушение гемодинамики, признаки интоксикации и др.) в83% случаев развивается функциональная недостаточность поджелудочнойжелезысгипергликемическиминарушениями,которыенеобходимосвоевременно выявлять.2.Ранняякоррекцияуглеводныхнарушенийпозволяетпредотвратить развитие стойких изменений углеводного обмена или снизитьстепень их выраженности.3.Разработанныйалгоритмдиагностикиилеченияострогодеструктивного панкреатита позволяет улучшить результаты леченияпанкреонекроза.Реализация работыРезультаты исследования нашли применение в практической работехирургического отделения Клинического госпиталя ГУВД по СанктПетербургу и Ленинградской области, СПб ГУЗ «Покровской городскойбольницы», а также в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и8факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургскогогосударственного университета.Личный вклад автораАвтор самостоятельно изучил отечественную и зарубежную литературупо проблеме, спланировал исследование, разработал рекомендации клечению больных острым деструктивным панкреатитом с углеводныминарушениями.

Провел ретроспективный и проспективный анализ 179историй болезни пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит.Принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных сострым деструктивным панкреатитом, в качестве ассистента - в 57 (31,8 %) ипервого хирурга - в 16 (9,0 %) оперативных вмешательствах как открытых,такиэндовидеохирургических.собственныеметодикидеструктивнымРазработалдиагностикипанкреатитоми(способивнедриллечениявбольныхдиагностикипрактикуострыминфицированногоострого деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства,способсниженияинтраперитонеальнойиретроперитонеальнойферментативной интоксикации, способ и устройство для лечения острогодеструктивного панкреатита), и рекомендации по послегоспитальномуведениюпациентов,перенесшихострыйдеструктивныйпанкреатит.Участвовал в обследовании оперированных больных в ранние и отдаленныесроки после оперативного лечения.

Провел сбор и анализ результатоввыполненных исследований и статистическую обработку полученныхданных.Апробация работыОсновныеположениядиссертациидоложенына4-йи5-йМеждународной научной конференции «Донозология» (СПб., 2008; 2009), 9ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросыклиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебномучреждении» (СПб., 2009), итоговой конференции военно-научного обществаслушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им.9С.М. Кирова (СПб., 2010), XIII и XVI Всероссийских медико-биологическихконференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб.,2010, 2013); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя»(СПб.,2010),четырех(IV-VII)ежегодныхВсероссийскихнаучно-практических конференциях с международным участием «Здоровье – основачеловеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб., 2009, 2010,2011, 2012); II съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов»(Геленджик,2012);Российско-германскоммедицинскомфоруме«Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеванийподжелудочной железы» (СПб, 2013).ПубликацииПо теме диссертационного исследования опубликовано 28 печатныхработ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 18 в материалахвсероссийских и международных конференций.Объём и структура диссертации:Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста исостоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами собственныхисследований и обсуждением результатов, выводов и практическихрекомендаций, приложения; иллюстрирована 104 рисунками и 25 таблицами.Указатель литературы содержит 170 отечественных и 97 иностранныхисточников.10Глава 1.

Некоторые аспекты диагностики и лечения острогодеструктивного панкреатита с учетом нарушения углеводного обмена(обзор литературы)"Острый панкреатит - наиболее ужасное из всех острыхзаболеваний органов брюшной полости. Внезапностьначала, беспрецедентное по тяжести страдание,вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная,позволяют назвать ее наиболее устрашающей из всехвозможных катастроф." Lord Moynihan B. (1925)1.1. Частота и структура острого панкреатита и его осложнений.По данным ВОЗ частота распространённости острого панкреатита вмире составляет до 10% от всей неотложной хирургической патологииорганов брюшной полости, доля панкреонекроза составляет 15-30% от всехслучаев панкреатита.

Заболеваемость за последние 20 лет в индустриальныхстранах увеличилась в 2 раза и составляет 10-30 человек на 100000населения.В России в последние годы отмечается чёткая тенденция ростазаболеваемости острым панкреатитом (Зигинова Г.М., 2007; Коваленко А.А.,2007; Савельев В.С., 2008). Так, в 2000-2001 годах данное заболеваниезанимало 3 место среди хирургической патологии органов брюшной полостив РФ. В 2002 году в Северо-Западном регионе (Санкт-Петербург,Ленинградская область, Мурманск и Мурманская область) по даннымКомитета Здравоохранения острый панкреатит вышел на 1 место (прил.

табл.1 и 2) и данную позицию не уступает (Коваленко А.А., 2007).Такой рост уровня заболеваемости многими авторами по-прежнемуобъясняется злоупотреблением алкоголем (Lu Zhao, 2002) и желчнокаменной болезнью (Neoptolemos J.P., Shaw D.E., 1989; Winslet M.C., 1991;Liu C.L., 1997); алиментарный же фактор некоторыми авторами даже неупоминается (Савельев В.С., 2000 г.; Тоули Ж., 2002).В настоящее время существует несколько классификаций острогопанкреатита и его осложнений.

В основе одних лежит клиническая картина,11других – патоморфологическая картина и т.д., общей же, объединяющей всенасущные проблемы, классификации не существует. Наиболее признаннымиявляются следующие:1. Классификация, предложенная В.И. Филиным (1982, 1984) всоответствии с четырьмя морфологическими формами, он выделил три фазы:а). Фаза отёка, или интерстициальный панкреатит;б). Фаза некроза;в). Фаза расплавления и секвестрации некротических очагов, илиинфильтративно- и гнойно-некротический панкреатит.Посовременнымпредставлениямвыделениеотёчнойформыпанкреатита является условным и оправдано только с клинических позиций,учитывая более благоприятное течение этой формы заболевания, зачастуюнивелируемое под влиянием консервативной терапии. Условность выделениятакой формы обусловлена тем, что при проведении ультраструктурногоанализа, уже в этой фазе процесса имеются все морфологические признакидеструкции – разрушение ацинарных клеток, деструкция их базальноймембраны, повреждение эндотелия и тромбоз капилляров (Вашетко Р.В.,1993).

По некоторым данным на долю интерстициального панкреатитаприходится около 40-45% от всех панкреатитов, 55-60% - панкреонекроз(Шаповальянц С.Г., 2000).Патоморфологически также принято выделять геморрагический ижировой панкреонекроз, однако уже доказано, что некроз протекает в видесмешанной формы, и выделение этих двух форм говорит только опревалировании одного из процессов.2. Современная клинико-патоморфологическая классификация острогопанкреатита (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных исистемных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развитиявоспалительного и деструктивного процесса (Bradley E.L., 1993) и включаетследующие клинические формы:- лёгкое течение;12- тяжёлое течение;а).