Диссертация (Диагностика и определение прогноза при синдроме ДКМП - роль мультиспиральной компьютерной томографии сердца в сопоставлении с биопсией миокарда), страница 7

В.И. Шумакова методом иммуноферментного анализа(ИФА). Определялись специфический антинуклеарный фактор (АНФ) сантигеном сердца быка (в норме отсутствует), а также титры АТ к АГэндотелия, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры, волокон проводящейсистемы сердца, в норме до 1:40.Исследуемый материал обрабатывался антителами к IgG человека,меченными флуоресцеин-5-изотиоцианатом (ФИТЦ). Также применялисьпрепарат «Алекса 480» и люминесцирующие сыворотки производстваНИЦЭМ имени Н.Ф. Гамалея. Для выявления образовавшихся иммунныхкомплексов использовались люминесцентные микроскопы Leica (Laborlux иDM4000В). Диагностически значимым в отношении миокардита было наличиеАНФ в любом титре, других АТ в титрах 1:160-1:320.Стандартноеинструментальноеобследованиепроводилосьвмежклинических отделениях функциональной, ультразвуковой и лучевойдиагностики ФГАОУ ВО Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) и включало в себя регистрацию ЭКГ в 12отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, трансторакальнуюЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки.Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппаратах «Schiller» и «MarquetteMac 6» со скоростью 25 мм/с в положении лежа на спине. Проводилсястандартный анализ ЭКГ, включая определение вольтажа, продолжительностии морфологии комплекса QRS, наличия депрессии/элевации сегмента ST,нарушений ритма и проводимости сердца.43Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью аппарата«Schiller МТ-100», «ДМС», «General Electric». Проводилось сравнение срезультатами предыдущих исследований.Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковомаппарате «Acuson Sequoia С256» или «General Electric Vivid 7» по стандартнойметодике в положении лежа на левом боку.

Оценивались размеры камерсердца, ФВ (по Simpson), диастолическая функция ЛЖ (по соотношению E/А),наличие нарушений локальной сократимости, клапанной регургитации,легочнойгипертензии,НМЛЖ(срасчетомсоотношениятолщиныкомпактного и некомпактного слоев).Рентгенографияоргановгруднойклеткиосуществляласьнарентгенодиагностических аппаратах Silhouette 20HF или Precision RXI фирмыGEMedicalSystemsдляоценкисостояниялегочнойткани,исключения/подтверждения застоя по малому кругу кровообращения. Лучеваянагрузка 0,1 мЗв.Всем пациентам была выполнена МСКТ сердца с контрастированием вотделении лучевой диагностики ФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Выполнениеисследованиясотработкойегометодики,анализизображенийиинтерпретация полученных данных осуществлялась врачом отделениялучевой диагностики, к.м.н.

Н.В. Гагариной. Исследование проводилось нааппарате Toshiba Aquilion ONE (Toshiba, Япония) с шириной детектора 16 см(320 рядов), временем оборота трубки 350 мс. Исследование выполнялось внативную фазу (для подсчета коронарного кальция и точного определениязоны томографии) и на фоне введения контрастного препарата со следующимипараметрами: питч 0, без перемещения стола, 120 KV, 150-300 mAs, зонатомографии по оси Z 10-16 см. Синхронизация с ЭКГ ретроспективная (4080% интервала RR). Контрастный препарат (КП, содержание йода 350-370мг/мл) в количестве 60-90 мл (в зависимости от массы тела пациента)44вводился с помощью автоматического инъектора в кубитальную вену, затемдополнительно вводилось 30 мл физиологического раствора для уменьшенияартефактов от контрастного препарата в правых отделах сердца.Отсроченная фаза для оценки накопления контрастного препарата вмиокарде проводилась через 10 минут от артериальной фазы с проспективнымсканированием (75% интервала RR).

Постобработка включала построениемультипланарныхитрехмерныхизображений,качественнуюоценкуотсроченного накопления контрастного препарата, степени коронарногоатеросклероза, наличия внутрисердечного тромбоза и некомпактного слоя вмиокарде. Доза рентгеновского облучения не превышала 10 mSv.Части пациентам основной группы были выполнены сцинтиграфиямиокарда (n=45), МРТ сердца (n=20), КАГ (n=46).Сцинтиграфия миокарда проводилась в отделении радионуклиднойдиагностики ФГАОУ ВО Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет). В качестве радиофармпрепарата (РФП)использовали 99mТс технетрил. Оценивалось распределение РФП в покое(диффузное неравномерное распределения РФП, очаговые дефекты перфузии)и/или после нагрузочной пробы (при необходимости).МРТ сердца с внутривенным контрастированием раствором гадолинияпроводилась в ЛРЦ Росздрава (General Electric Discovery 750 3Т, SiemensMagnetom Avanto 1,5T), НМИЦ Кардиологии имени А.Л.

Мясникова (PhilipsAchieva 3,0Т) или НЦССХ имени А.Н. Бакулева (Siemens Magnetom Avanto1,5T). Оценивались размеры камер сердца, ФВ, наличие жидкости в полостиперикарда, тромбов в полостях сердца, отсроченного накопления КП,рубцовых изменений миокарда, участков жировой ткани и некомпактного слояв миокарде.Крометого,48пациентамосновнойгруппывыполненоморфологическое исследование миокарда (ЭМБ у 29, интраоперационнаябиопсия у 7, аутопсия у 9, исследование эксплантированного сердца у 3). Как45показания к ЭМБ рассматривались вероятный миокардит (диагноз ставился всоответствии с разработанным ранее алгоритмом [10]), необходимостьдифференциальной диагностики с генетическими КМП, устойчивость кстандартной кардиотропной терапии.ЭМБ проводилась под рентгенологическим контролем по стандартнойметодике через бедренную вену биопсийными щипцами Cordis STANDARD5.5 F 104 FEMORAL.

В ходе исследования получали от 3 до 5 биоптатовмиокардаПЖ(верхушки,свободнойстенкиимежжелудочковойперегородки), из них 2-4 биоптата направлялись на морфологическоеисследование (фиксация раствором формалина), 1 – на вирусологическоеисследование.Послепроцедурыбольныенаблюдалисьвотделенииинтенсивной терапии и реанимации в течение суток. С помощью ЭхоКГоценивалось наличие жидкости в полости перикарда непосредственно послепроцедуры и через 6-12 часов после неё.ЭМБ выполнялась с целью: подтверждения активного миокардита и определения дальнейшейтактики лечения; определения наличия генома кардиотропных вирусов в миокарде; выявлениягенетическихзаболеваний,требующихспециальныхвмешательств (имплантация ИКД).Интраоперационная биопсия проводилась в ходе операции обратногоремоделирования сердца.

Забирался миокард папиллярной мышцы ЛЖ и ушкаЛП.Морфологическое исследование миокарда выполнялось на кафедрепатологической анатомии им. акад. А.И. Струкова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет). Исследовались материалы, полученныев результате ЭМБ, интраоперационно, эксплантированные сердца, а такжеаутопсийный материал. Использовался метод световой микроскопии сокрасками гематоксилином-эозином, по Ван Гизону (на соединительную46ткань), по дополнительным показаниям – PAS-реакция (на гликопротеины) иокраска конго красным (на амилоид). Диагностика миокардита проводиласьсогласно Далласским критериям (см.

подробнее в обзоре литературы): «Определенный миокардит»: воспалительная инфильтрация миокарда снекрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характернаядля ишемических изменений при ИБС. «Вероятный миокардит»: воспалительные инфильтраты достаточноредки либо кардиомиоцитыинфильтрированы лейкоцитами, нетучастков некроза кардиомиоцитов. «Миокардит отсутствует»: нормальный миокард, без воспалительныхинфильтратов,илиимеютсяпатологическиеизменениятканиневоспалительной природы.26 больным по показаниям проведены консультация врача-генетика иДНК-диагностика (лаборатория медицинской генетики РНЦХ им. академикаБ.В.

Петровского РАМН).Срок наблюдения составил в среднем 12 [6; 38,5] месяцев. Основнойконечнойточкойбылалетальностьвтечениесроканаблюдения,комбинированной – «смерть + трансплантация сердца». Контрольноеобследование (ЭхоКГ, уровень антикардиальных АТ) проводилось в среднемчерез 6, 12 месяцев. Кроме того, 8 пациентам выполнена МСКТ в динамике.Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетомПервого МГМУ им. Сеченова (протокол № 05-15 от 20.05.2015). Всепациенты, включенные в исследование, изучали и подписывали добровольноеинформированное согласие на участие в исследовании (в том числе напроведение МСКТ сердца с контрастированием и ЭМБ).2.4.

Схема проведения исследования.В основную группу и группу сравнения отбирались пациенты,удовлетворявшие критериям включения в исследование при отсутствиикритериев невключения, рис. 1.47Рисунок 1 – Дизайн исследованияПациентам основной группы проведено комплексное клиническое илабораторно-инструментальное обследование, включая определение уровняантикардиальных АТ и наличия вирусного генома в крови, МСКТ сердца соценкой отсроченного контрастирования в миокарде; 48 пациентам основнойгруппы выполнено морфологическое исследование миокарда.Пациентам группы сравнения проводилось комплексное обследование, атакже МСКТ сердца для визуализации степени коронарного атеросклероза иоценки отсроченного контрастирования.Далее рассчитывалась диагностическая значимость наличия участковотсроченного контрастирования миокарда в диагностике миокардита всопоставлении с результатами гистологического исследования и методаминеинвазивной диагностики (комплексная диагностика, в том числе анализкрови на антикардиальные АТ).

В качестве «золотого стандарта» диагностики48миокардита использовались данные морфологического исследования. Крометого, у части пациентов проведено сопоставление данных, полученных приМСКТ и МРТ сердца с контрастированием.Такжеоценивалисьисходызаболевания:трансплантациясердца,летальность.2.5. Методы статистической обработки.Статистическая обработка полученных результатов проводилась спомощью программы SPSS 21. Оценка полученных результатов проводилась сиспользованием методов описательной статистики.

Проверка нормальностираспределения проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.Количественные признаки с нормальным распределением представлены какМ±SD (среднее ± 1 стандартное отклонение), в ином случае в виде медианы суказанием 1-го и 3-го квартилей. Достоверность различий оценивалась спомощьюкритериевСтьюдентаиМанна-Уитни.Корреляционныевзаимосвязи исследовались с помощью коэффициента ранговой корреляцииСпирмена, при r от 0 до ±0,3 сила корреляционной связи оценивалась какслабая, от 0,3 до ±0,7 – средняя, более ±0,7 – сильная.

С целью оценкичувствительности и специфичности отдельных признаков был проведен ROCанализ. Риск оценивался с помощью расчета отношения шансов (ОШ). Дляоценкипрогностическойзначимостирезультатоввыполнялсямногофакторный анализ. Различия выживаемости оценивались по методуКаплана-Мейера. Статистически значимыми считались различия при р <0,05.49ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.3.1. Результаты МСКТ сердца с контрастированием у пациентов ссиндромом ДКМП.При МСКТ сердца с контрастированием у пациентов с синдромом ДКМПбыли выявлены изменения, имевшие значение в нозологической диагностике ивыборе дальнейшей тактики лечения (табл.