Диссертация (Диагностика и определение прогноза при синдроме ДКМП - роль мультиспиральной компьютерной томографии сердца в сопоставлении с биопсией миокарда), страница 3

Эпидемиология синдрома ДКМП.Определение действительной распространенности синдрома ДКМПвызывает трудности. Синдром ДКМП наблюдается в 2-3 раза чаще у мужчин,чем у женщин. Заболеваемость ДКМП составляет 5–7,5 случаев на 100 тыс.населения в год [18], распространенность – 36 случаев на 100 тыс. населения[89]. В Америке каждый год от синдрома ДКМП умирает 10 тыс. человек, атакже 40 тыс. пациентов госпитализируется с этим заболеванием [89].1.3. Этиология синдрома ДКМП.В качестве основных причин синдрома ДКМП рассматриваютсяинфекционно-иммунный миокардит (разной степени активности), ИБС,гипертоническаяболезнь(ГБ),токсическая,первичная(генетическидетерминированная), перипартальная КМП и многие другие заболевания.

Вслучаеисключенияподтвержденияеговсехвозможныхгенетическойпричинприроды,идиопатической дилатационной кардиомиопатии.развитияречьидетДКМПобилиистинной161.3.1. Идиопатическая ДКМП.ДКМП в 20-30% случаев является идиопатической или семейной [22]. Внастоящее время известны 4 типа возможного наследования: аутосомнодоминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой и черезмитохондриальную ДНК. Известно более 40 генов, ответственных за развитиеДКМП, большая часть которых кодирует саркомерные и цитоскелетные белки.В последнее время появляется всё больше исследований, доказывающихналичие более одной мутации у пациентов с идиопатической ДКМП [71].Наиболее распространенным является аутосомно-доминантный типнаследования.

ДКМП с данным типом передачи мутантных генов развиваетсяобычно в возрасте 20-30 лет, проявляется прогрессирующей сердечнойнедостаточностью и тяжелыми аритмиями [9].1.3.2. Токсическая КМП.К причинам, которые могут приводить к развитию синдрома ДКМП,относят ряд интоксикаций: чрезмерное потребление алкоголя (алкогольнаяформа ДКМП), перегрузка железом (в рамках трансфузий, гемохроматоза),интоксикации некоторыми металлами (кобальт, свинец, ртуть, мышьяк),применение химиотерапевтических препаратов (доксирубицин и др.) инаркотических веществ (кокаин, амфетамин, экстази).Распространенность алкогольной КМП точно неизвестна, однако поданным George A.

и соавторов она составляет 21-32% всех случаев ДКМП[66]. Риск её развития прямо пропорционален количеству потребляемогоалкоголя и длительности его употребления. Так, регулярное потребление какминимум 80 грамм алкоголя в день в течение более 5 лет может приводить кразвитию дилатации ЛЖ и его дисфункции [60]. Алкоголь часто вызываетразвитие систолической дисфункции ЛЖ, которая длительное время можетсуществовать в субклинической форме. Другие токсические факторы могутпривести к развитию синдрома ДКМП немедленно или спустя годы послевоздействия. Часто отказ от приема алкоголя или прекращение воздействия17токсического фактора может привести к обратному развитию изменений.Однако следует отметить наличие индивидуальной чувствительности кдействиюалкоголяинекоторыхтоксическихфакторов,например,антрациклинов.1.3.3.

Перипартальная КМП.Перипартальная КМП – редкое, но потенциально опасное состояние,развивающееся в конце беременности или в течение 6 месяцев после родов уженщинбезизвестныхкардиоваскулярныхзаболеваний[116].Распространенность перипартальной КМП точно неизвестна. Согласнодоступной литературе, распространенность в США составляет 1 случай на2500-4000, в Южной Африке 1 на 1000 женщин [34, 52]. Риск развитияперипартальной КМП выше у женщин негроидной расы, у беременных болеестаршего возраста (старше 30 лет), при многоплодной беременности, наличииболее 3 родов в анамнезе, при наличии гипертонии с эклампсией или без нее.Этиологиясложнаивключаетаутоиммунныемеханизмы,вируснуюинфекцию, а также дисбаланс между оксидантной и антиоксидантнойсистемами.По данным исследований, посвященных этой проблеме, перипартальнаяКМП развивается вследствие неконтролируемого оксидативного стресса [75],активирующего в кардиомиоцитах катепсин Д (протеаза, расщепляющаяпролактин).

Катепсин Д отщепляет от пролактина фрагмент 16 кДа,обладающийпровоспалительным,апоптическимиантиангиогеннымэффектами. Фрагмент 16 кДа общего пролактина ингибирует пролиферацию имиграцию эндотелиальных клеток, индуцирует их апоптоз, нарушаетструктуру уже сформированных капилляров, усиливает вазоконстрикцию идисфункцию кардиомиоцитов, что приводит к нарушению деятельностисердечно-сосудистой системы.

Кроме того, как и при других приобретенныхКМП, важной является генетическая предрасположенность, что доказываютсообщения о наличии сочетания семейной ДКМП и перипартальной КМП или18обнаружение генетических мутаций, характерных для ДКМП, у пациенток сперипартальной КМП [123].Примерно в 23-41% случаев симптоматика синдрома ДКМП постепеннорегрессирует и может наступить полное выздоровление [116]. Прогноз хуже упациенток, у которых кардиомегалия сохраняется более 6 месяцев.1.3.4. Тахииндуцированная КМП.Тахииндуцированная КМП – это дилатация камер сердца с развитием егосистолическойдисфункции,обусловленныедлительносуществующейтахикардией (мерцательная аритмия, предсердная тахикардия, реципрокнаяАВ-узловая тахикардия, желудочковая тахикардия, частая желудочковаяэкстрасистолия)[59].Рискеёразвитияповышаетсяприналичииперсистирующей тахиаритмии (ЧСС >100 уд/мин), а эффективный контрольритма или пульса, как правило, в течение 4 недель приводит к восстановлениюфункции ЛЖ [19].

Распространенность данного заболевания неизвестна.Это потенциально обратимое состояние, если устранить тахикардиюмедикаментозными или хирургическими способами. Диагноз устанавливаютна основании следующих критериев: наличие синдрома ДКМП; наличие длительной тахикардии (тахиаритмии); отсутствие других первичных заболеваний сердца или поражениямиокарда вторичного генеза; регресс признаков КМП в результате устранения тахикардии.1.3.5. Миокардит как причина ДКМП.Наиболее частой причиной синдрома ДКМП является, по всейвидимости, миокардит.

Миокардит – воспалительное заболевание миокарда,диагностированное на основании гистологических, иммунологических ииммуногистохимических критериев [112]. Истинную распространенностьмиокардита оценить трудно, поскольку ЭМБ, золотой стандарт диагностики,применяется нечасто. Так, гистологически верифицированный миокардит19лежит в основе синдрома ДКМП у 30-40% пациентов согласно данным Alida исоавторов [22], у 83% пациентов по данным Chimenti и соавторов [45].Изолированный миокардит или его комбинация с генетическими формамиКМП в качестве причины синдрома ДКМП диагностированы в 48-56% и 23%случаев соответственно [3].Этиология самого миокардита разнообразна. К развитию миокардитамогут приводить множество инфекционных агентов (вирусы, бактерии,простейшие, грибы, паразиты), лекарственные (диуретики, сульфаниламиды,дигоксин и др.) и токсические вещества (антрациклины, кокаин, рибавирин идр.), физические факторы (радиация, гипотермия и др.).

Кроме того, выделяютмиокардиты в рамках системных заболеваний (системная красная волчанка,саркоидоз, синдром Черджа-Строс, аортоартериит и др.).Чаще всего миокардит бывает связан с вирусной инфекцией. До 1990-хгодов в развитых странах в качестве основных кардиотропных вирусов,вызывающих миокардит, рассматривали аденовирусы и энтеровирусы.Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет подтверждатьвирусную этиологию миокардита и достоверно определять наличие в крови ив миокарде вирусов, приводящих к развитию заболевания.

В последнее времяу пациентов с острым и хроническим миокардитом все чаще стали выявлятьпарвовирус В19 и вирус простого герпеса 6 типа (HHV6) [72], которыеобнаруживают в миокарде более чем у 70% взрослого населения [81].Однаконаличиевирусногогеномавмиокарденеявляетсяопределяющим в диагностике миокардита. Так, согласно данным Dennert исоавторов, несмотря на обнаружение того или иного кардиотропного вируса уболее чем 50% молодых и у более чем 90% взрослых, заболевание развиваетсялишь у небольшого процента населения [51].В патогенезе миокардита выделяют 3 последовательные стадии [79]. Кпервой стадии относят прямое повреждение миокарда этиологическимиагентами. У большинства пациентов данная фаза проходит бессимптомно.20Повреждение миокарда вызывает активацию иммунной системы, чтоприводит к развитию второй стадии – аутоиммунного повреждения миокарда.Для третьей стадии характерно развитие синдрома ДКМП и прогрессированиезаболевания,несмотрянаужевозможноеотсутствиепервичного иаутоиммунного повреждающих факторов.

Деление патогенеза на эти тристадии условно, они могут протекать параллельно или наслаиваться друг надруга, кроме того, 1 и 2 стадии могут повторяться после завершения 3 стадиии приводить к многократным циклам болезни.Существует множество механизмов вирус-опосредованного поражениямиокарда: прямой лизис клетки, нарушение клеточного и гуморальногоиммунитета, репликация персистирующего вируса, вирус-опосредованныйиммунный ответ, обратное ремоделирование [79]. Нормальный иммунныйответ организма во время первой стадии течения миокардита способствуетэлиминации вируса и выздоровлению.