Диссертация (1139732)
Текст из файла
ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВАРОССИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиАлиева Индира НуховнаДИАГНОСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ПРИ СИНДРОМЕДКМП: РОЛЬ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙТОМОГРАФИИ СЕРДЦА В СОПОСТАВЛЕНИИ С БИОПСИЕЙМИОКАРДА14.01.05 — кардиология14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководителидоктор медицинских наук, профессор НЕДОСТУП А.В.доктор медицинских наук, академик РАН, профессор ТЕРНОВОЙ С.К.Москва, 2018 год2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................................
4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ..................................................................... 121.1. Синдром ДКМП. ........................................................................................... 121.2. Эпидемиология синдрома ДКМП. .............................................................. 151.3. Этиология синдрома ДКМП. ....................................................................... 151.3.1. Идиопатическая ДКМП. ........................................................................ 161.3.2. Токсическая КМП....................................................................................
161.3.3. Перипартальная КМП. ........................................................................... 171.3.4. Тахииндуцированная КМП. .................................................................... 181.3.5. Миокардит как причина ДКМП. ...........................................................
181.4. Клиническая картина синдрома ДКМП. .................................................... 211.5. Диагностика синдрома ДКМП. ................................................................... 231.6. Диагностика миокардита как ведущей причины синдрома ДКМП. ....... 261.6.1. Клинико-лабораторная диагностика миокардита............................. 261.6.2.
Инструментальная диагностика миокардита. .................................. 271.7. МСКТ сердца с контрастированием в диагностике заболеваний миокардау пациентов с синдромом ДКМП. ......................................................................... 32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ........................... 362.1.
Критерии включения в исследование и критерии исключения. .............. 362.2. Клиническая характеристика пациентов основной группы и группысравнения. ............................................................................................................. 382.3. Методы обследования. ................................................................................. 412.4. Схема проведения исследования. ................................................................
462.5. Методы статистической обработки............................................................. 48ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ................................................. 493.1. Результаты МСКТ сердца с контрастированием у пациентов ссиндромом ДКМП. ............................................................................................... 493.2. Результаты МСКТ сердца с контрастированием в группе сравнения................................................................................................................................. 533.3. Результаты нозологической диагностики по данным морфологическогоисследования миокарда.
...................................................................................... 5433.4. Результаты комплексной нозологической диагностики у больных ссиндромом ДКМП. ............................................................................................... 563.5. Диагностическая значимость МСКТ сердца в выявлении миокардита (всопоставлении с морфологическим исследованием миокарда и даннымикомплексного обследования).
............................................................................. 653.6. Сопоставление результатов МСКТ с отдельными клиническими,структурно-функциональными и лабораторными параметрами. ................... 683.7. Прогностическая значимость МСКТ у больных с синдромом ДКМП. .. 69ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. .................. 84ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 91ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 93СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................... 95СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ .............................................
984ВВЕДЕНИЕАктуальность исследования.Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – наиболее распространеннаяформа кардиомиопатий (КМП), которая представляет собой поражение сердцас развитием дилатации левого или обоих желудочков, нарушениемсократительной способности миокарда, при нормальной толщине стенок иотсутствииИБС,неустановленнойхроническойартериальнойилигипертензиигенетическойсердечнойприроды.недостаточностьюилипороковОднако(ХСН)усердца,больныхс«дилатационнаякардиомиопатия» остается одним из наиболее частых диагнозов, которыйставится клиницистами на основании типичных структурно-функциональныхизменений сердца, независимо от этиологической природы данного состояния.Вомногихслучаяхэтот диагноз, установленный на первом этапеобследования, означает лишь «большое сердце».
Вместе с тем, своевременнаянозологическая диагностика «ДКМП» является ключевой в выборе лечебнойтактики(назначениеэтиологическойипатогенетическойтерапии)иопределении прогноза.Понятие «синдром ДКМП» [2] рассматривается как «входной диагноз» иотражает этиологическую неоднородность данного состояния, а такженеобходимость углубленного нозологического обследования для исключениямиокардита или других этиологических факторов, после чего возможнапостановка диагноза истинной ДКМП.ДКМП встречается во всех странах мира, поражает преимущественнолиц молодого возраста, приводит к развитию сердечной недостаточности,стойкой инвалидизации, внезапной смерти, а также в настоящее времяявляется одной из главных причин, ведущих к трансплантации сердца.Заболеваемость ДКМП составляет 5–7,5 случаев на 100 тыс.
населения в год[18].В опубликованном в 2016 году мнении группы ведущих европейских5экспертов по проблеме ДКМП [109] также используется термин «синдромДКМП» и особое значение уделяется его нозологической диагностике. Воснове собственно ДКМП как отдельной нозологической формы лежатгенетические или неустановленные причины. В качестве возможных причинсиндромаДКМПрассматриваюттоксическиефакторы,эндокринныезаболевания, аутоиммунные заболевания, перипартальную кардиомиопатию,синдромнекомпактногомиокардалевогожелудочка(НМЛЖ),бивентрикулярный вариант аритмогенной дисплазии/кардиомиопатии правогожелудочка(АДПЖ/АКПЖ),атакжехроническиймиокардит[109].Своевременное выявление миокардита как основного этиологическогофактораявляетсякраеугольнойдиагностическойзадачей.«Золотымстандартом» и единственным абсолютным методом диагностики миокардита,с которым сравниваются все прочие методики, по-прежнему остаетсяэндомиокардиальнаябиопсия(ЭМБ)[43].Поданнымевропейскихспециалистов, частота выявления миокардита при синдроме ДКМП достигает46% [43], в том числе это может быть вирус-негативный миокардит, которыйподлежит иммуносупрессивной терапии [45].
Все больше появляется данных овозможном сочетании миокардита и генетических КМП [2, 4, 109], чтонесомненно утяжеляет течение заболевания.К сожалению, ЭМБ не распространена широко, что связано с еёинвазивностью,возможнымиосложнениями,атакжеотсутствиемтехнических возможностей и повсеместных центров для её проведения. В этойсвязи актуальным становится поиск наиболее информативных неинвазивныхметодик и критериев диагностики латентного миокардита при синдромеДКМП.Однимизтакихметодовпризнаетсямагнитно-резонанснаятомография (МРТ) сердца с контрастированием.
При МРТ сердца большоезначение придается феномену «отсроченного контрастирования» миокардадля диагностики инфекционных и воспалительных заболеваний миокарда,КМП, генетических заболеваний [14], в частности, установлено значение6феноменаотсроченногонакопленияввыявлениивоспалительныхифиброзных изменений миокарда, а также его корреляция с прогнозом упациентов с ДКМП [65].Однако возможности МРТ при сопоставлении с биопсией миокардадалеконеабсолютны:приостром,инфарктоподобноммиокардитечувствительность МРТ составляет 80%, при «кардиомиопатическом» иаритмическом вариантах миокардита - лишь 57% и 40% [63].
Сходные данныеполучены недавно и отечественными авторами: чувствительность при МРТ вдиагностике острого активного миокардита – 86%, хронического активного ипограничного миокардита – 74% и 55% соответственно [7]. Кроме того,пациенты с ДКМП нередко имеют противопоказания к проведению МРТ:имплантированные электронные устройства (ЭКС/ИКД имплантирован у 37%пациентов по данным европейского регистра [56], у 34% по российскимданным [3]), либо показания к их имплантации, сложность длительногопребывания в положении лежа, клаустрофобия и пр.В этой связи несомненно перспективным представляется изучениедиагностическойипрогностическойзначимостимультиспиральнойкомпьютерной томографии (МСКТ) сердца с контрастированием, котораяможет использоваться не только у пациентов с имплантированнымиустройствами, но и позволяет одновременно оценить состояние коронарныхартерий, что необходимо всем пациентам с синдромом ДКМП. До последнеговремени практически отсутствовали работы по изучению возможности МСКТв оценке состояния миокарда, особенно при некоронарогенных заболеваниях.Существуютисследованияпоизучениюфеномена«отсроченногоконтрастирования» миокарда при МСКТ сердца.
Так, были выявлены хорошиедиагностическиевозможностиМСКТсердцавверификациижизнеспособности миокарда у больных ИБС [5], а также диагностикемиокардиального фиброза у пациентов с различными заболеваниями сердца всопоставлении с данными МРТ [119]. Кроме того, появился ряд исследований7по изучению значимости отсроченного контрастирования при МСКТ вдиагностике и определении прогноза при некоронарогенных заболеванияхмиокарда [44, 83], в качестве метода сравнения использовалась МРТ.Исследования возможностей МСКТ с контрастированием в диагностикемиокардита, тем более в сопоставлении с биопсией миокарда, никогда непроводились, что делает настоящую работу высоко актуальной и практическизначимой.Цельисследования:изучитьвозможностимультиспиральнойкомпьютерной томографии сердца с контрастированием в диагностике иопределении прогноза у пациентов с синдромом ДКМП в сопоставлении сданными биопсии миокарда.Задачи исследования:1.Изучить частоту и характер отсроченного накопления контрастногопрепарата в миокарде при МСКТ сердца с контрастированием у пациентов ссиндромом ДКМП, частоту выявления признаков АДПЖ и некомпактногомиокарда в сопоставлении с группой сравнения.2.Сопоставить данные МСКТ сердца с результатами морфологическогоисследования миокарда у пациентов с синдромом ДКМП и оценитьзначимость отсроченного накопления в диагностике воспаления и фиброза.3.Сопоставить данные МСКТ сердца с результатами комплексногоклинического, лабораторного и инструментального исследования (включаяМРТсердцанозологическойсконтрастированием),диагностикеуоценитьпациентовсзначениеМСКТвсиндромомДКМПикорреляцию с их функциональным статусом.4.Изучить взаимосвязь характера отсроченного накопления в миокарде поданным МСКТ с различными исходами заболевания (в том числе слетальностью) у пациентов с синдромом ДКМП и возможную роль МСКТ вопределении прогноза.5.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
