Диссертация (Диагностика и определение прогноза при синдроме ДКМП - роль мультиспиральной компьютерной томографии сердца в сопоставлении с биопсией миокарда), страница 5

Сцинтиграфия миокарда с галием67 (67Ga), обладающим аффинностью к нейтрофильным лейкоцитам,моноцитам, накапливающимся в воспалительных инфильтратах, позволяет28визуализировать воспалительные участки миокарда. Данный метод обладаетвысокой чувствительностью (98%), но низкой специфичностью (36-40%) иявляется более информативным при остром миокардите [31].Для оценки выраженности воспаления в миокарде также используетсясцинтиграфиясприменениемгексаметилпропиленаминооксимомлейкоцитов,(99mTc-ГМАО).меченныхМетод99mоснованTcнаестественной миграции лейкоцитов в очаг воспаления в миокарде и обладаетвысокой чувствительностью и специфичностью (96-100%) [26].Сцинтиграфия миокарда с применением антимиозиновых АТ, меченныхиндием-111 (111In), позволяет оценить выраженность некроза кардиомиоцитов[26].

Чувствительность и специфичность данного метода составляют 83% и53% соответственно [49].Эндомиокардиальная биопсия является наиболее точным методомдиагностики миокардита, её считают «золотым стандартом» диагностикиэтого заболевания. Согласно Далласским критериям [100], выделяют острый ипограничный миокардит. Для острого миокардита характерны лимфоцитарнаяинфильтрация и наличие некроза кардиомиоцитов. Пограничный миокардитхарактеризуется наличием воспалительной инфильтрации без признаковповреждения кардиомиоцитов. Недостатками Далласских критериев являютсяиспользование только световой микроскопии, разнородность интерпретацииданных разными специалистами (особенно при пограничном миокардите).Поэтому в 2000 году классификация была дополнена, обязательным вдиагностике миокардита стало использование иммуногистохимическогоанализа и ПЦР для диагностики вирусной инфекции.

Была предложенаследующая терминология [90]:При первой биопсии:1. Острый (активный) миокардит – наличие инфильтрата (диффузногоили локального), оцененное с помощью иммуногистохимическогоанализа,>14клеток/мм2(предпочтительноактивированные29лимфоциты), наличие некроза или дегенерации кардиомиоцитов,наличие фиброза необязательно, но при наличии он должен бытьклассифицирован.2. Хронический миокардит – наличие >14 клеток/мм2 в инфильтрате,оцененное иммуногистохимическим методом, некроз и дегенерацияне всегда представлены, возможно наличие фиброза.3. Отсутствиемиокардита–отсутствиеинфильтратовили<14клеток/мм2.При последующих биопсиях возможно несколько вариантов:1.

Персистирующий миокардит – признаки острого или хроническогомиокардита.2. Разрешающийся миокардит – признаки острого или хроническогомиокардита, однако иммунологический процесс менее выражен.3. Излеченный миокардит – отсутствие инфильтрации.Наряду с высокой информативностью ЭМБ, существует определенныйриск развития во время процедуры осложнений, которые подразделяются наранние и отсроченные [84]. К ранним осложнениям ЭМБ относятсяперфорация миокарда с развитием гемотампонады, нарушения ритма сердца,ТЭЛА, парез нервов, гематомы, повреждение трикуспидального клапана,образование артериовенозной фистулы. Их развитие зависит от опытаоператора,клиническогосостоянияпациента,местадоступа,наличия/отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса.

К отсроченнымосложнениямотносяткровотечениеизместадоступа,повреждениетрикуспидального клапана, тампонаду, тромбоз глубоких вен. Частотаосложнений достигает 3,3% [50]. В этой связи актуальным остается поискнеинвазивных методов диагностики миокардита.МРТ сердца с контрастированием в последнее время стала одним изосновных методов неинвазивной диагностики болезней сердца, в том числе инекоронарогенных заболеваний миокарда.

Традиционно МРТ использовалась30для оценки анатомических и функциональных особенностей сердца, а такжеизучения перфузии и жизнеспособности миокарда у больных с ИБС [50]. Внастоящее время феномен «отсроченного контрастирования» миокардаиспользуется для диагностики ишемических поражений миокарда, различныхвоспалительных, генетических заболеваний миокарда, КМП [5].При МРТ сердца используются контрастные вещества на основегадолиния, относящегося к парамагнитным препаратам с внеклеточнымхарактеромраспределения.Восновефеноменаотсроченногоконтрастирования лежит несколько механизмов [5]: острое поражениеприводит к нарушению целостности мембраны кардиомиоцитов, увеличениюобъема внеклеточного пространства, при рубцовом поражении – изменениесвойств ткани, относительное увеличение объема внеклеточного пространстваи замедление процессов накопления и выведения гадолиния [86].Основой в дифференциальной диагностике является анализ характерараспределения контрастного препарата в отсроченную фазу.

При ИБСотмечаются очаги субэндокардиальной или трансмуральной локализации,которые соответствуют бассейну стенозированной коронарной артерии идинамике развития коронарогенного некроза [50]. Для неишемическогопоражениямиокардахарактернопреимущественнодиффузноеинтрамуральное или субэпикардиальное отсроченное контрастирование, несоответствующее конкретной области кровоснабжения [86].Таким образом, МРТ сердца является неинвазивным методом выбора упациентов с вероятным миокардитом, при котором определяются следующиеизменения: воспалительная гиперемия или отек, зоны некроза или рубцовогопоражения, сократительная дисфункция, перикардиальный выпот [93]. Былиразработаны Lake Louise критерии, согласно которым о миокардите можноговорить при наличии двух и более признаков: гиперемия (Т1-взвешенноеизображение в раннюю фазу контрастирования), отек (Т2-взвешенноеизображение), некроз или фиброз (Т1-взвешенное изображение в отсроченную31фазу контрастирования).

При наличии 2 и более критериев диагностическаяточность составляет 78%, а в случае присутствия только отсроченногоконтрастирования – 68% [94].Кроме того, чувствительность и специфичность МРТ в диагностикемиокардита зависят от активности заболевания и составляют от 40% до 80%, исущественно снижаются при хронических формах миокардита [60], которыечаще всего и лежат в основе синдрома ДКМП.

Ограничивает возможностьпримененияМРТиприсутствиерядапротивопоказаний:наличиеимплантированных электронных устройств, которые широко используются убольныхссиндромомэлектронными,ДКМП;магнитнымиилиналичиеимплантатов,механическимиактивируемыхпутями(например,ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха); наличиеметаллических скобок на сосудах головного мозга; инородных металлическихтел; неконтролируемая двигательная активность пациента, клаусторофобия.МСКТ сердца с контрастированием позволяет в первую очередь оценитьсостояние коронарных артерий.

При использовании МСКТ также описанфеномен отсроченного контрастирования, который может применяться воценкевнеклеточногопространства,диагностикенекоронарогенныхзаболеваний миокарда [115].Наличие синдрома ДКМП предусматривает исключение коронарногоатеросклероза как возможной причины заболевания. Согласно существующимрекомендациям, коронароангиографию (КАГ) или МСКТ коронарных артерийследует выполнять пациентам с синдромом ДКМП старше 35 лет или в болеемолодом возрасте при наличии факторов риска развития ИБС, отягощенногосемейного анамнеза [23].

У пациентов с некоронарогенным поражениеммиокарда, в частности, с миокардитом и загрудинными болями, инвазивнаяКАГ, как правило, не обнаруживает изменений в коронарных артериях, еевыполнение в этих ситуациях не оправдано [33].32Существует ряд исследований, в которых показаны возможности МСКТ вдиагностике миокардита в сопоставлении с данными МРТ [47, 69]. Присравнении возможностей МСКТ и МРТ в диагностике острого миокардита[69] описано трансмуральное, субэпикардиальное и интрамиокардиальноеотсроченное накопление контрастного препарата как маркер воспалительногопоражения миокарда [25]; установлена хорошая сопоставимость результатовМСКТ и МРТ при остром миокардите [47] и в дифференциальной диагностикемиокардита и инфаркта миокарда [33].Тем не менее следует отметить, что в доступной литературе отсутствуютработы по сопоставлению данных МСКТ сердца с контрастированием вдиагностике миокардита с результатами биопсии миокарда.Таким образом, актуальность проблемы диагностики некоронарогенногопоражениямиокардадиагностическихнеинвазивнымииметодами,прогностическихвчастностивозможностейоценкаМСКТсконтрастированием в диагностике миокардита у пациентов с синдромомДКМП, а не только оценки степени коронарного атеросклероза, не вызываетсомнений.1.7.

МСКТ сердца с контрастированием в диагностике заболеваниймиокарда у пациентов с синдромом ДКМП.Метод компьютерной томографии прошел долгий путь развития,напрямую связанный с ключевым открытием радиологии. История лучевойдиагностики началась с открытия проникающих Х-лучей В.К.Рентгеном в1895 году. За свое открытие в 1901 году ученый был удостоен Нобелевскойпремии в области физики.Первые математические алгоритмы для компьютерной томографииразработалИ.Радонв1917году,однакоонинебылизамеченысовременниками и были забыты.В 1920е годы французский врач Бокаж изобрел и запатентовалтомографическиймеханическийсканер,которыйпозволялполучать33неразмытое изображение определенного слоя, лежащего на выбраннойглубинеисследуемогообъекта.Методполучилназваниелинейнаятомография.В1963годуамериканскийфизикА.Комракрешилпроблемутомографического восстановления отличным от Радона способом.

В 1969 годуанглийскийинженер-физикГ.Хаунсфилдсконструировалпервыйкомпьютерный рентгеновский томограф – «ЭМИ-сканер». В 1979 году «заразработку компьютерной томографии» А.Комрак и Г.Хаунсфилд былиудостоены Нобелевской премии в области физиологии и медицины.Первые КТ-аппараты были «шаговыми», т.е. система «трубка–детекторы» делала оборот в одну сторону и потом останавливалась(дальнейшее движение ограничивали высоковольтные кабели), при этом столтомографа перемещался на толщину среза [15]. Ограничениями былидлительность исследования (время получения одного среза составляло около2-4 секунд), артефакты изображений, сложности применения контрастныхпрепаратов (из-за времени исследования).