Диссертация (Диагностика и определение прогноза при синдроме ДКМП - роль мультиспиральной компьютерной томографии сердца в сопоставлении с биопсией миокарда), страница 4

Это было показано Mason и соавторамив исследовании, посвященном лечению миокардита [96], в котором выявлениемаркеров эффективной иммунной реакции (таких, как антикардиальный IgG)коррелировало с лучшим исходом заболевания.Однако аутоиммунный ответ может усугубить тяжесть повреждениякардиомиоцитов, индуцированного вирусами. Цитотоксические Т-лимфоциты(CD8+) распознают фрагменты вирусных белков, представленных наповерхности кардиомиоцитов, и посредством гранзим/перфориновой системыи FAS-лиганда индуцируют апоптоз клетки[27]. CD4+ лимфоцитыспособствуют развитию иммунного повреждения миокарда [58], тяжестьмиокардита определяется преобладанием подтипа Тх1 над Тх2.Провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа (ФНОα),интерлейкины1,2(ИЛ-1,2),гамма-интерферон)такжемогуткакспособствовать выздоровлению, так и усугублять клеточное повреждение.ФНОα,ИЛ-1усиливаютобразованиепровоспалительныхцитокинов,активируют эндотелиальные клетки, привлекают клетки воспаления и21вызывают апоптоз кардиомиоцитов и снижение сократимости миокарда засчет влияния на метаболизм кальция, ухудшения бета-адренергическогоответа и отрицательного инотропного действия [85].Большую роль в повреждении сердца при миокардите играют иаутоиммунные реакции [42, 91].

В их основе лежит антигенная мимикриякардиомиоцитов и чужеродных антигенов, что приводит к образованиюаутоантител, повреждающих структуры сердца [91]. Вирусная инфекциязапускает аутоиммунное поражение сердца. Выброс аутоантигенов врезультатеклеточногоповрежденияиндуцируетобразованиеантикардиальных антител (АТ), что может привести к формированиюиммунного воспаления в миокарде и развитию аутоиммунного миокардита[75].У 25-73% больных с морфологически верифицированным миокардитомвыявлялись АТ к антигенам (АГ) различных структур сердца (АТ к бета-1адренорецепторам, М2-холинорецепторам, Na, K–АТФазе, тропонину I,актину, миозину, белкам теплового шока) [125]. На основании этих данныхбыло предложено использование иммуносорбции, которая путем удаленияциркулирующихаутоантителприводиткуменьшениювыраженностивоспаления и улучшению сердечной функции, используется в том числе упациентов с резистентной ХСН на фоне ДКМП [21].1.4.

Клиническая картина синдрома ДКМП.Клиническая картина синдрома ДКМП разнообразна, зависит от степенипоражения миокарда. На ранних стадиях течение заболевания может бытьбессимптомным, в дальнейшем приводя к развитию систолической и/илидиастолическойсердечнойнедостаточностивключаютнедостаточности.одышку,отеки,Симптомыортопноэ,сердечнойповышеннуюутомляемость, кашель.Начало заболевания у большинства пациентов постепенное.

Больныемогут отмечать общую слабость, одышку, не придавая этим симптомам22большогозначения,связываяихсперенапряжением,отсутствиемдостаточного отдыха. Однако в дальнейшем развивается симптоматикасердечной недостаточности и диагностируется кардиомегалия. Примерно у20% больных отмечается довольно быстрое (несколько недель) появлениесимптоматики ХСН [9]. У части пациентов синдром ДКМП выявляют прислучайном обследовании при удовлетворительном состоянии.При остром развитии синдрома ДКМП в его основе чаще всего лежитострый миокардит [48], который по данным исследований встречается у 9-62%больных с первые установленной ДКМП [62, 74].СредипервыхсимптомовсиндромаДКМПвстречаютсятромбоэмболические осложнения или различные нарушения ритма сердца.ДлясемейнойпрогрессирующееформытечениеДКМПхарактернозаболевания.раннееСогласноначалоипредложеннымрекомендациям думать о семейной ДКМП следует при наличии следующиханамнестических данных [97]: наличие более 2 случаев ДКМП в одной семье,случаи документированной ВСС в возрасте до 35 лет среди родственниковпервой степени родства у больных с ДКМП.РазвернутаяклиническаякартинасиндромаДКМПвключаеткардиомегалию, явления сердечной недостаточности, нарушения сердечногоритма, тромбоэмболический синдром.Пациентыпредъявляютжалобынаобщуюслабость,снижениеработоспособности, ощущение перебоев в работе сердца, боли в областисердца.

Боли в области сердца наблюдаются у 25-50% пациентов и могут бытьобусловлены различными причинами [9]: растяжением перикарда вследствиедилатации камер сердца, развитием ишемии в субэндокардиальных отделахмиокарда вследствие нарушения системы микроциркуляции, наличиемсопутствующейИБС,развитиемтромбоэмболических(тромбоэмболии в легочную, селезеночную артерии).осложнений231.5. Диагностика синдрома ДКМП.Многочисленные заболевания и состояния, приводящие к развитиюсиндрома ДКМП, при своевременной диагностике могут быть курабельными ипотенциально обратимыми.

Однако диагностика синдрома ДКМП сложна итребует всесторонних знаний об этиологии и патогенезе заболевания, должнавключать сбор анамнеза жизни и заболевания, физическое, клиниколабораторное и инструментальное (в том числе ЭКГ, ЭХО-КГ, МРТ, МСКТ,ЭМБ) обследования.Клинические критерии диагностики синдрома ДКМП неспецифичны.Основным симптомом является застойная ХСН по одному или обоим кругам.Обнаружение в крови повышенного уровня натрийуретического пептида(BNP) позволяет достоверно подтвердить наличие ХСН [92]. Исследованияпоказали, что определение уровня BNP в крови позволяет дифференцироватьпациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью от тех, у когоодышка связана с другими причинами, а также уровень BNP можетиспользоваться как предиктор развития сердечно-сосудистых заболеваний[29].Лабораторная диагностика должна включать определение уровняантикардиальных АТ [41], креатинфосфокиназы (КФК).

Уровень КФКповышается у пациентов с дистрофинопатиями (миопатия Беккера или Хсцепленная КМП) [113], ламинопатией [57], реже – десминопатией.ЭхоКГ является одной из основных методик у пациентов с синдромомДКМП, которая позволяет обнаружить дилатацию камер сердца с нормальнойили уменьшенной толщиной стенок миокарда, а также систолическуюдисфункцию миокарда, наличие или отсутствие зон дискинезии [95].В 2013 году рабочая группа Европейского общества кардиологов поболезням миокарда и перикарда выпустила документ по диагностике илечению КМП [46]; в 2015 году была структурирована диагностика синдромаДКМП и представлены следующие 3 этапа диагностического алгоритма [107]:1.

Диагностический скрининг:24 исключение ИБС (исключение стеноза >50% как минимум одной изкоронарных артерий); исключение клапанной или врожденной патологии сердца (путемизучениямедицинскойдокументации,осмотра,проведениятрансторакальной ЭхоКГ); исключение гипертонического сердца (исключение гипертонии впатогенезе синдрома ДКМП является самым сложным на данномэтапе диагностики и должно включать тщательное изучение анамнезазаболевания, оценку количества антигипертензивных препаратов и ихдозы, данные медицинской документации, ЭКГ и ЭхоКГ).2. Верификация «диагностируемых» причин синдрома ДКМП: КМП, которые приводят к развитию синдрома ДКМП (НМЛЖ [105],поздние стадии ГКМП и РКМП, перипартальная КМП, стрессиндуцированная КМП) – выявлению отличительных особенностей,данных КМП способствуют ЭхоКГ и МРТ сердца. Системные заболевания соединительной ткани, такие как системнаякраснаяволчанка,склеродермияидр.Дифференциальнаядиагностика основывается на типичных особенностях заболеванийсоединительнойтканииопределенияповышенныхтитровантиядерных и других АТ. Эндокринные нарушения, которые нечасто, но могут приводить кразвитиюсиндромаДКМП–гипо-илигипертиреоз,феохромоцитома, болезнь Кушинга. Токсическая КМП – необходимо подтверждение злоупотребленияразличнымитоксическимиамфетаминыиливеществамивоздействиекобальта,(алкоголь,кокаин,свинца,ртути),использование химиопрепаратов (антрациклины, циклофосфамид,трастузумаб), а также антиретровирусных препаратов (зидовудин,диданозин, зальцитабин).25 ТахииндуцированнаяКМП–персистирующаятахикардия,тахисистолическая мерцательная аритмия, пароксизмальная АВузловая тахикардия, синдромы предвозбуждения желудочков с ЧССболее 130-200 уд/мин могут приводить к развитию синдрома ДКМП. Болезни накопления, включая амилоидоз, гемохроматоз, а такжесаркоидоз.

Для амилоидоза характерны типичные ЭКГ-критерии(низкий вольтаж в стандартных и грудных отведениях и нарушенияпроводимости),симметричноеЭхоКГ-параметрыутолщение(диастолическаямиокардаЛЖ,дисфункция,пятнистоесвечениемиокарда), а также амилоидные накопления при биопсии миокарда.Гемохроматоз должен быть заподозрен при наличии повышенияуровня сывороточного железа и трансферрина, а также очень низкойинтенсивности МР-сигнала и подтвержден путем ЭМБ. Диагнозсаркоидоза подтверждается путем обнаружения гранулем безказеозного некроза в миокарде или других вовлеченных в поражениеорганов. НейромышечныеатаксиязаболеванияФридрейха),витаминная(мышечнаяпостлучеваянедостаточностьКМП,(дефицитдистрофияДюшена,целиакия,белково-тиамина,селена,L-карнитина), синдром обструктивного апноэ сна – в каждом случаеимеют свои специфические диагностические критерии. Миокардит, золотым стандартом диагностики которого являетсяЭМБ, включающая гистологическое исследование (Далласскиекритерии) в сочетании с иммуногистохимическим анализом иприменением ПЦР (для выявления ДНК или РНК инфекционныхагентов).В конце второго этапа, в случае отсутствия одной из представленныхвышепричинидиопатическую.синдромаДКМП,ДКМПследуетрассматриватькак263.

Подтверждение наличия идиопатической ДКМП.Обследование должно включать проведение ЭхоКГ членам семьипациента, генетическое тестирование.После исключения относительно редких причин синдрома ДКМП,наиболее вероятными остаются генетическая ДКМП и синдром ДКМП врамках миокардита. Наиболее частой причиной синдрома ДКМП являетсямиокардит.1.6. Диагностика миокардита как ведущей причины синдромаДКМП.1.6.1.

Клинико-лабораторная диагностика миокардита.Известно, что анамнестическая триада (острое начало заболевания [96],связь дебюта заболевания с инфекцией [6], давность заболевания менее 1 года[48]) указывает на наличие миокардита как основного этиологическогофактора синдрома ДКМП.У 10-20% больных с верифицированным миокардитом отмечаютсяизменения лабораторных показателей (повышение уровня СОЭ, СРБ, КФК,лейкоцитоз) [48]. У части пациентов может наблюдаться повышение уровнятропонина I и Т [20], однако их нормальный уровень не исключает наличиязаболевания.Кроме того, у больных миокардитом и синдромом ДКМП определяетсяповышение в крови титров АТ к АГ различных структур миокарда: бета-1адренорецепторам, М2-холинорецепторам [117], миозину [103], актину,десмину, эндотелию, ядерным белкам, проводящей системы сердца [39].Исследования,вкоторыхсопоставлялирезультатыопределенияантикардиальных АТ в диагностике миокардита с данными ЭМБ, показали,что антикардиальные АТ достоверно чаще встречаются у пациентов сверифицированныммиокардитом[39],выявляютсяу90%больныхмиокардитом, у которых была эффективной иммуносупрессивная терапия[64], являются предиктором эффективной иммуносорбции у пациентов с27синдромомДКМПдиагностическую[19].ОтечественныезначимостьавторыантикардиальныхАТпоказали(АТквысокуюАГядеркардиомиоцитов, АТ к АГ эндотелия, к АГ кардиомиоцитов (КМЦ), к АГгладкой мускулатуры и к АГ волокон проводящей системы (ВПС)),чувствительность и специфичность которых достигают 46-89% и 44-100%соответственно [10].1.6.2.

Инструментальная диагностика миокардита.На ЭКГ при миокардите можно наблюдать различные нарушения ритмаи проводимости, изменения зубца Т, иногда инфарктоподобные изменения ввиде элевации или депрессии сегмента ST, появление патологических Qзубцов, но чаще всего изменения на ЭКГ неспецифичны [98]. Наличие Qзубцов или развитие блокады левой ножки пучка Гиса, продолжительностькомплекса QRS >120 мс связывают с высоким рискомВСС илитрансплантации сердца [100].

Кроме того, наличие желудочковой эктопии,изменение положения ЭОС, удлинение интервала QT >440 мс связывают сплохим клиническим прогнозом. Таким образом, ЭКГ представляет простойметод стратификации риска у пациентов с миокардитом.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в случаеразвития синдрома ДКМП выявляет кардиомегалию, усиление венозногорисунка, признаки застоя по малому кругу кровообращения, гидроторакс [31].ЭхоКГ позволяет оценить размеры камер сердца, толщину стенок,наличие систолической и диастолической дисфункции, локальных нарушенийсократимости, тромбоза камер сердца, оценить состояние клапанногоаппарата, перикарда, исключить другие возможные причины развитиясердечной недостаточности [31].Радиоизотопные методы исследования имеют высокую диагностическуюзначимость в подтверждении миокардита.