Диссертация (Диагностика и определение прогноза при синдроме ДКМП - роль мультиспиральной компьютерной томографии сердца в сопоставлении с биопсией миокарда), страница 6

В 1989 г. следующим этапомразвитиякомпьютернойтомографиисталаспиральнаякомпьютернаятомография (СКТ). Её применение позволило исключить возможностьпропуска небольших участков исследуемой зоны [17], при СКТ постоянновключеннаярентгеновскаятрубкабезостановочновращаетсявокругнепрерывно движущегося стола [15].

Эта технология сократила времяисследования и уменьшила лучевую нагрузку на организм пациента.В 1998 г. появились мультиспиральные компьютерные томографы(МСКТ) [8]. Принцип строение МСКТ схож с СКТ, однако основнойособенностью МСКТ является наличие нескольких параллельных рядовдетекторов [17]. В настоящее время существуют МСКТ с 4, 8, 16, 32, 64, 256,320, 640 рядами детекторов.

При помощи современных МСКТ времяисследования сердца уменьшилось до 1 секунды.34С 1984 г., до появления МСКТ, электронно-лучевая компьютернаятомография(ЭЛТ)былапрактическиединственнойметодикойКТ,позволявшей выполнять исследование сердца и коронарных артерий [16]. Внастоящее время, возможности МСКТ в исследовании сердца превзошлитаковые ЭЛТ, что привело к прекращению производства подобныхтомографов.В начале развития метода КТ оценка атеросклеротического поражениякоронарных артерий проводилась с помощью количественного определениявнутрисосудистого кальция. До настоящего времени используется подсчеткальциевого индекса (КИ) по методике Агатсона, предложенной в 1990 г.: КИвычисляют путем умножения площади кальцинированного поражениякоронарной артерии на условный фактор плотности.

Фактор плотностивычисляют по пиковой плотности зоны кальциноза, выражаемой в единицахХаунсфилда – G. Hounsfield (HU). Он принимается за 1 ед для кальцинатовплотностью 130–199 HU, 2 ед – для кальцинатов плотностью 200–299 HU, 3 ед– для кальцинатов плотностью 300–399 HU, 4 ед – для кальцинатовплотностью 400 HU и более. Суммарный КИ вычисляется путем сложенияиндексов, определенных на всех томографических срезах.Было доказано, что значение КИ отражает степень поражения сердечнососудистой системы и непосредственно коррелирует с частотой развитияатеросклероза:чемвышепоказательКИ,тембольшерискатеросклеротического поражения [114]. Так, при низком КИ от 10 ед и нижевероятность атеросклероза коронарных артерий составляет не более 5–10%.При умеренном КИ (11–100 ед) возможность наличия 50% сужения не более20%, при КИ 101–400 ед – 75%, что соответствует умеренно высокому рискуатеросклероза.АпривысокомКИ(более400ед)вероятностьатеросклеротического поражения коронарных артерий составляет около 90%[114].35С появлением МСКТ стала доступна не только косвенная оценка степеникоронарного атеросклероза, но и непосредственная визуализация состояниякоронарногорусла.ВнастоящеевремяМСКТполучилаширокоераспространение для диагностики заболеваний коронарных артерий, еёрезультаты сопоставимы с данными коронароангиографии [54].

Кроме того, впоследнее время также описан феномен отсроченного контрастирования,который может применяться в оценке внеклеточного пространства, в такжедиагностикенекоронарогенныхзаболеваниймиокарда[115].Описанотрансмуральное, субэпикардиальное и интрамиокардиальное отсроченноенакопление контрастного препарата как маркер воспалительного поражениямиокарда [25]; установлена хорошая сопоставимость результатов МСКТ иМРТ при остром миокардите [47] и в дифференциальной диагностикемиокардита и инфаркта миокарда [33]. Кроме того, есть ряд исследований поизучениюзначимостиотсроченногоконтрастированияприМСКТвдиагностике и определении прогноза при некоронарогенных заболеванияхмиокарда [44, 83].36ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Исследование проводилось на базе ФГАОУ ВО Первого МГМУ имениИ.М.Сеченова(СеченовскийУниверситет)УКБ№1Факультетскойтерапевтической клиники им. В.Н. Виноградова с 2014 по 2017 гг., в качестведополнительного архивного материала были привлечены истории болезнейпациентов, находившихся на лечении в клинике с 2009 по 2014 гг.2.1. Критерии включения в исследование и критерии исключения.Основную группу составили пациенты с синдромом ДКМПнеуточненного генеза.

Критериями включения были: возраст от 18 лет и старше, ЭхоКГ-признаки синдрома ДКМП: КДР левого желудочка >5,5 см, ФВлевого желудочка <45%, наличие письменного информированного согласия пациента на участиев исследовании.Критерии невключения в основную группу: отсутствие ЭхоКГ-признаков синдрома ДКМП (КДР ЛЖ <5,5 см, ФВЛЖ >45%), противопоказания к проведению МСКТ (аллергия на йод, скоростьклубочковой фильтрации менее 40 мл/минуту), острый инфаркт миокарда/острый коронарный синдром, врожденные пороки сердца (за исключением дефекта межпредсерднойперегородки без гемодинамически значимого сброса), ревматические пороки сердца, инфекционный эндокардит давностью менее 6 месяцев, тиреотоксическое сердце, гипертоническое сердце, ГКМП, диффузные болезни соединительной ткани,37 верифицированные системные васкулиты, лимфопролиферативные заболевания, операция на сердце давностью менее 2 месяцев, беременность.Критерием исключения из исследования стал отказ пациента от дальнейшегоучастия в нем.Группа сравнения была набрана с целью определения диагностическойзначимости МСКТ сердца с внутривенным контрастированием.

В нее вошлипациенты с наличием факторов риска развития ИБС или достовернымиуказаниями на атеросклероз коронарных артерий, которым выполняласьМСКТ сердца с контрастированием.Критериями включения в группу сравнения были: возраст от 18 лет и старше, наличие коронарного атеросклероза (стенозы от 40% по данным МСКТ),независимо от наличия/отсутствия ишемии, отсутствие признаков синдрома ДКМП (КДР ЛЖ <5,5 см, ФВ ЛЖ>45%), наличие письменного информированного согласия на участие висследовании.Критерии невключения в группу сравнения: признаки синдрома ДКМП (КДР ЛЖ >5,5 см, ФВ ЛЖ <45%), противопоказания к проведению МСКТ (аллергия на йод, скоростьклубочковой фильтрации менее 40 мл/минуту), врожденные и ревматическое пороки сердца, инфекционный эндокардит давностью менее 6 месяцев, тиреотоксическое/гипертоническое сердце, ГКМП, диффузные болезни соединительной ткани, верифицированные системные васкулиты,38 лимфопролиферативные заболевания, операция на сердце давностью менее 2 месяцев, беременность.Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании служил критериемисключения.2.2.

Клиническая характеристика пациентов основной группы игруппы сравнения.В основную группу вошло 130 пациентов с синдромом ДКМП, среднийвозраст 46,8±11,9 лет, 95 (73,1%) мужчин и 35 (26,9%) женщин. Среднийвозраст мужчин составил 46,8±11,9 лет, средний возраст женщин - 46,6±12,1лет (различия недостоверны, р >0,05).У всех пациентов имелись ЭхоКГ-критерии синдрома ДКМП, основныепараметры представлены в таблице 2. У большинства отмечались тяжелаясистолическая дисфункция ЛЖ, расширение всех камер сердца, относительнаянедостаточность митральногогипертензия.итрикуспидальногоклапанов, легочная39Таблица 2 – ЭхоКГ-параметры пациентов основной группыЭХО-КГ параметрыЗначениеКДР ЛЖ6,6±0,8 смКДО ЛЖ197,1±75,8 млКСО ЛЖ138,9±65,0 млФВ ЛЖ29,8±9,3%Объем ЛП110,9±41,5 млОбъем ПП88,8±40,8 млРазмер ПЖ3,1±0,7 смСистолическое давление в легочной артерии(СДЛА)Скорость нарастания давления в ЛЖ (dp/dt)41,6±13,2 мм рт.

ст.654,2±229,3 мм рт. ст.Линейный интеграл кровотока (VTI)10,8±4,1 смМитральная регургитация2 [1; 2] степеньТрикуспидальная регургитация1 [1; 2] степеньАортальная регургитация0 [0; 1] степеньУ 129 (99,2%) больных имелась ХСН: I стадии у 5 (3,8%), IIA стадии у66 (50,7%), IIБ стадии у 55 (42,3%), III стадии у 3 (2,3%) пациентов, среднийФК по NYHA составил 3 [2; 3].

У одного пациента отсутствовали признакиХСН.Различныеустройства(стимуляторы,дефибрилляторыипр.)имплантированы до включения в исследование или в процессе наблюдения 42(32,3%) больным.Группу сравнения составили 25 пациентов, средний возраст 69,5±8,9 лет,16мужчини9женщин,спредположительноневоспалительным,коронарогенным поражением миокарда (табл. 3). МСКТ сердца выполнялась уних в первую очередь с целью выявления или исключения коронарногоатеросклероза, в том числе при отсутствии клинических признаков ишемии. Вгруппу отбирались лишь пациенты с выявленным атеросклерозом, которымодновременно проведено исследование отсроченного контрастирования40миокарда. При наличии одновременных клинических и инструментальныхпризнаковишемииставилсядиагнозИБС,приихотсутствииконстатировалось лишь наличие коронарного атеросклероза (у пациентов сгипертонией, нарушениями ритма).Таблица 3 – Основные заболевания пациентов группы сравненияДиагнозn%12 (1)48ИБС + нарушения ритма сердца312Гипертоническая болезнь312Гипертоническая болезнь + нарушения ритма сердца312Нарушения ритма сердца416Ишемическая болезнь сердца(в том числе постинфарктный кардиосклероз)Основные ЭхоКГ-параметрыв группе сравнения находились внормальных пределах (табл.

4), лишь средний объем левого предсердия (ЛП)несколько превышал норму.Таблица 4 – ЭхоКГ-параметры пациентов группы сравненияЭХО-КГ параметрыЗначениеКДР ЛЖ4,8±0,5 смКДО ЛЖ103,3±28,2 млКСО ЛЖ40,8±10,4 млФВ ЛЖ59,3±4,4%Объем ЛП73,8±19,4 млОбъем ПП59,3±21,2 млРазмер ПЖ2,5±0,5 смСистолическое давление в легочной артерии30,1±6,2 мм рт. ст.Митральная регургитация1 [0,5; 2] степеньТрикуспидальная регургитация1 [1; 1,5] степень41У 52% пациентов группы сравнения имелась ХСН, в среднем 2 [2; 3] ФКпо NYHA, I стадия у 2 (8%), IIA стадия у 10 (40%), IIБ стадия у 1 (4%)пациента.Пятерымпациентам(20%)былранееимплантированэлектрокардиостимулятор.2.3. Методы обследования.Общеклиническое обследование, включавшее в себя сбор жалоб,анамнеза, физическое обследование, проведено всем пациентам.

При сбореанамнеза оценивались наличие наследственной предрасположенности (ВСС,КМП, нарушения ритма и проводимости у ближайших родственников),частота развития инфекционных заболеваний (ОРВИ, ангины, пневмонии,гаймориты, герпетические инфекции), наличие аллергических реакций,вредных привычек, сопутствующей патологии. Большое внимание обращалосьна особенности начала заболевания: давность возникновения, остротуразвития симптомов, наличие связи с предшествующей инфекцией.Стандартноелабораторноеобследованиепроводилосьвмежклинической лаборатории ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.

СеченоваМинздраваРоссии(СеченовскийУниверситет)ивключаловсебяклинический, биохимический (с определением липидного спектра) ииммунологический (СРБ, АСЛО, ревматоидный фактор, АТ к двуспиральнойДНК, антитела IgM и IgG к кардиолипину) анализы крови, коагулограмму,исследование крови на гормоны щитовидной железы, инфекции (вирусныегепатиты В и С, ВИЧ, сифилис).Пациентамосновнойгруппыпроводилисьспециализированныелабораторные исследования: определение генома кардиотропных вирусов вкрови (n=130) и миокарде (n=48) методом ПЦР, определение уровняантикардиальных АТ в крови.Серодиагностика вирусной инфекции в лаборатории «ДНК-технология»включала определение вирусного генома методом ПЦР. Исследовалисьвирусы простого герпеса 1,2 типов (ВПГ-1,2), герпеса зостер, 6,8 типов (HHV-426,8), Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), парвовирус В19(парвоВ19), в некоторых случаях маркеры гепатитов В и С.Определение уровня антикардиальных АТ в крови проводилось влаборатории иммуногистохимии ФНЦ трансплантологии и искусственныхорганов имени акад.