Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 12

В случае отсутствия фоновой патологии грипп протекал в среднетяжелой форме в 61,6% случаев и только у 41,2% беременных в тяжелой. При наличии фоновых заболеваний ситуация резко меняется. Среднетяжелых форм зарегистрировано только 38,4%, а тяжелых — 58,8%, при гипертоксической форме у всех больных были фоновые заболевания. В частности, при артериальной гипертензии тяжелые формы наблюдались у 35,8% беременных, средней тяжести — в 11,6% случаев. На фоне сахарного диабета данные показатели составили 33,7% и 14% соответственно. Заболевания органов пищеварения при тяжелой форме встречались в 30,6%, при средней тяжести гриппа в 18,6%, урологическая патология соответственно 26,5% и 19,8%, При анализе влияния фоновых заболеваний на течение непандемического гриппа можно отметить более редкую их встречаемость по сравнению с группой больных гриппом А(Н1Х1)рйп09. Так, если у беременных с 68 А(Н1М)рйп09 фоновая патология обнаруживалась в 58% случаев, то у больных с непандемическим гриппом частота ее встречаемости не превысила 47,8% (Таблица 5).

Анализ представленных в таблице данных показывает, что наличие фоновых заболеваний так же, как и при А(Н1М1)рйп09, существенно увеличивает риск течения гриппа в тяжелой форме. При фоновых заболеваниях тяжелые формы непандемического гриппа зарегистрированы у 61,3% беременных, при отсутствии фоновой патологии — у 38,7% обследованных (р<0,05). У беременных с артериальной гипертензией эти показатели составили 25,8% и 2,8%, с сахарным диабетом — 16,1% и 0,7% соответственно (р<0,05). Аналогичные результаты обнаруживались при наличии ОРВИ у беременных, что наглядно иллюстрирует Рисунок 3. Как видно из рисунка, на фоне артериальной гипертензии тяжелые формы ОРВИ у беременных регистрировались у 61,0% беременных, при ее отсутствии — в 42,4% случаев.

В то же время, на фоне заболеваний органов пищеварения, ожирения тяжелое и среднетяжелое течение гриппа регистрировалось практически с одинаковой вероятностью. Таблица 5 Влияние фоновых заболеваний на тяжесть течения непандемического гриппа у беременных " - достоверность различий между группами с различной тяжестью (р<0,05) 7о -я-Огстуствие Фоновых ааболеваний Наличие сой~гствчющих ааболеввннй 1 — Артериальная гипертензия 4 — Заболевания органов дыхания 5 — Заболевания мочевыделительной системы 2 — Сахарный диабет 3 — Заболевания органов пищеварения 6 — Ожирение Рис. 3.

Соотношение встречаемости тяжелых форм гриппа при ОРВИ у беременных с учетом наличия и отсутствия фоновых заболеваний * По радиальным осям указана частота встречаемости тяжелых форм заболеваний в % 71 Суммируя полученные данные, можно констатировать, что наличие фоновых заболеваний у беременных является прогностически неблагоприятным фактором для его течения в тяжелой форме, независимо от нозологии респираторных вирусных инфекций.

Рассматривая возможность развития различных осложнений, которые достаточно часто сопровождают тяжелые формы гриппа, ОРВИ у беременных, их условно можно разделить на две группы. К первой группе относятся осложнения, вызванные непосредственно действием вируса, которые в достаточной мере учитываются при оценке его тяжести по клиниколабораторным показателям: изменения со стороны дыхательной, сердечно- сосудистой и нервной систем. Вторая группа осложнений формируется бактериальной инфекцией, присоединившейся или активирующейся из имеющегося хронического очага в организме беременной на фоне гриппа, ОРВИ.

К этой группе следует отнести пневмонию, острый синусит, отит, бронхит, тонзиллит, активацию инфекции мочевыделительной системы и т.п. Проведенные нами исследования показали, что риск развития бактериальных осложнений наиболее высок у беременных с тяжелым течением гриппа А(Н1М1)рдпт09 при фоновых заболеваниях (Таблица 6). В частности, при тяжелом течении гриппа на фоне патологии пневмония была зарегистрирована у 20,3;о обследованных, острый синусит — в 10,6;4 случаев, отит отмечен у 14,1О4 беременных, частота встречаемости бронхита составила 26,2;4, тонзиллита — 17,0',4 и инфекционные заболевания мочевыделительной системы наблюдались в 24,5',4 случаев.

На фоне средне тяжелого течения заболевания и отсутствия фоновой патологии пневмония не наблюдалась ни у одной беременной, острый синусит — в 3,5'.4 случаев, отит — среди 4,7'.4 обследованных, бронхит зарегистрирован у 9,3'Ъ обследованных, тонзиллит— 8,1;4, частота встречаемости инфекционных заболеваний мочевыделительной 72 системы не превысила 5,8% случаев (различия с тяжелым течением статистически значимы, р<0,05). Таблица б Частота встречаемости осложнений у беременных гриппом А(Н1Х1)рдпт09 с учетом тяжести течения гриппа, наличия фоновых заболеваний.

~ - достоверность различий между группами с различной тяжестью ~р<0,05) Вторым фактором, определяющим риск развития осложнений гриппа у беременных, наряду с фоновыми заболеваниями, оказался их возраст (Таблица 7), 73 Таблица 7 Соотношение возраста беременных с частотой развития различных осложнений гриппа А(Н1Х1)рдт09, непандемического и ОРВИ при тяжелой форме заболевания.

Осложнение Частота встречаемости осложнений с учетом возраста (абс/%) <20 21-25 26-30 31-35 >35 Грипп А(Н1М1)рс1т09 и=481 12(8,7) 18 (13,0)* 38 (27,5)~ 57 (41,3)* 138 13(9,4) - пневмония 29 10(34,5) З(10,3) 16(55,2) -острый синусит 7(5,5) 22 (17,4)* 35 (27,8)* 51(40,5)" - бронхит 126 12(9,5) 2(7,7) 4(15,4) 8(30,8) 12(46,2) - отит Непандемический грипп и=61 2 (22,2) б (бб,б) 1(11,1) - пневмония 4(50,0) 4(50,0) -острый синусит - бронхит 2(1 6,6) 6(50,0) 4(33,4) 12 - отит ОРВИ тих=58 5(35,7)"' 2(ЗЗ,З) 5(35,7)"' 4(66,7) 14 2(14,3) 6 2(14,3) -пневмония -острый синусит - бронхит 12 4(33,3) 5(41,6) 3(25,2) 2 (100) - отит * - достоверность различий с возрастом < 20 лет (р<0,05) Анализ, представленных в таблице данных показывает, что с возрастом частота развития осложенний у беременных возрастает при гриппе А(Н1Ы1)рйп09, непандемическом и ОРВИ. Так, развитие пневмонии на фоне гриппа А(Н1Х1)рйп109 в возрасте <20 лет зарегистрировано в 9,4% случая, у 74 женщин старше 35 лет в 41,3',4 случая.

При непандемическом гриппе до 20 лет пневмонии не было ни у одной беременной, после 35 лет встречалась у бб,б;4 обследованных. На фоне ОРВИ до 20 лет осложение в виде пневмонии развилось у 14,3',4 беременных, у женщин старше 35 лет в 35,7',4 случаев. Аналогичная тенденция прослеживалась в частоте развития и других осложнений (Таблица 7).

3.2. Значение маркеров острой воспалительной реакции в дифференциальной диагностике пневмоний у беременных с гриппом Согласно полученным нами данным, к наиболее частым осложнениям у беременных относится пневмония. Важно отметить, что пневмония у беременных характеризуется более тяжелым течением в связи с естественным в этот период уменьшением дыхательной поверхности легких за счет высокого расположения диафрагмы, приподнятой увеличенной маткой, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему ~301. Пневмония у беременных представляет серьезную угрозу как для здоровья женщин, так и будущего ребенка. Данное положение обусловлено тем, что снабжение плода кислородом напрямую зависит от уровня оксигенации крови матери, поэтому наличие кислородного голодания у матери неизбежно приводит к гипоксии плода.

По МКБ-10 все пневмонии делятся на внебольничные и нозокомиальные. Рассматривая развитие и течение пневмоний при гриппе, многие авторы делят их на три группы по этиологии: вирусные, которые развиваются в первые 2-3 суток, вирусно-бактериальные, формирующиеся на 4-6 день болезни, и нозокомиальные, возникающие после 2-3 недель пребывания в стационаре ~12, 33, 1б71. Все беременные, находящиеся под наблюдением, были с внебольничными ~вирусно-бактериальными) пневмониями. Особую актуальность данное деление пневмоний приобретает у беременных.

Это связано с тем, что основная роль в лечении вирусно-бактериальных пневмоний 75 отводится антибиотикам, которые у беременных следует применять с особой осторожностью в связи с их отрицательным действием на плод. В данных условиях для снижения тератогенного действия антибактериальных препаратов на плод в случае их необоснованного применения особое значение приобретает своевременная дифференциальная диагностика развития вируснобактериальных пневмоний на фоне гриппа.

Однако решение поставленной задачи с использованием рентгено-лучевых методов диагностики крайне ограничено в связи с неблагоприятным действием рентгеновского излучения на плод. В связи с указанным перспективным направлением в плане диагностики системного воспалительного ответа на наличие инфекционного агента представляется использование маркеров острой воспалительной реакции или так называемых «белков острой фазы воспаления» (С-реактивный белок, лактоферрин, неоптерин, прокальцитонин и др.).

Эти белки являются функционально разнородной группой а- и глобулинов, в которой объединяются до 30 белков плазмы крови. Они способны быстро и значительно изменять свою концентрацию в результате нарушения гомеостаза вне зависимости от природы и места приложения агента повреждения.

Их содержание в крови имеет высокий уровень прямой корреляции с активностью инфекционного процесса, особенно при бактериальных инфекциях, что важно для диагностики пневмонии при гриппе. Нами анализировалась возможность использования перечисленных маркеров острой воспалительной реакции для ранней дифференциальной диагностики характера воспаления нижних дыхательных путей (бактериального и!или вирусного генеза) при тяжелой форме гриппа А(Н1Ы1)рпс(09 у беременных. На первом этапе исследования было определено количество необходимых исследований для обеспечения репрезентативности выборки для определения референтных значений белков острой фазы воспалений в плане диагностики вирусно-бактериальной пневмонии у беременных по формуле и= 1/А~+1/1М, где 76 и — объем выборки, Л - доля допустимой ошибки, М вЂ” объем генеральной совокупности. Согласно проведенным расчетам объем выборки составил 120 человек.