Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения России На правах рукописи Романовская Анна Викторовна ГРИПП, ОРВИ У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.09 — инфекционные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Александр Ильгизирович Давыдов академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Малеев Саратов - 2017 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ беременных ..

20 1.3. Синдром системного воспалительного ответа при вирусно- бакгериальных пневмониях у беременных 22 1.4. Современные аспекты своевременной диагностики развития вирусно-бактериапьных пневмоний у беременных .. 29 1.5. Влияние ОРВИ и гриппа на течение беременности и состояние 35 плода: механизмы и патогенез, 1.6. Фетоплацентарная недостаточность в структуре формирования осложнений беременности и патологии развития плода .. 40 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ. ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГРИППА, ОРВИ, ФОРМИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ...

3.1. Факторы риска развития тяжелых форм гриппа и ОРВИ у беременных . 3.2. Значение маркеров острой воспалительной реакции в дифференциальной диагностике пневмоний у беременных с гриппом 3.3. Критерии и метод прогнозирования развития вирусно- ГЛАВА 1. ОРВИ И ГРИПП У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА 14 1.1. Зтиология и эпидемиология гриппа, ОРВИ у беременных..... 14 1.2. Клинические особенности течения гриппа и ОРВИ у бактериальных пневмоний у беременных 80 ГЛАВА 4.

УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ ПРИ ГРИППЕ А(Н1М1)рдш09У БЕРЕМЕННЫХ. КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ....... ГЛАВА 5. СООТНОШЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОРВИ, ГРИППА А(Н1Х1)рйп09 С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ГЕМОРЕОЛОГИИ И СОСТОЯНИЕМ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ .. 113 5.1. Состояние гемореологии у здоровых беременных .. 113 5.2.

Состояние гемореологии у беременных с ОРВИ .. 117 5.3. Состояние гемореологии у беременных с гриппом А(Н1М1)рйп09 5.4. Соотношение вязкости крови с показателями кровообращения в системе мать-плацента-плод у беременных с гриппом 121 А(Н1М1)рйп09. 138 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГРИППЕ А(Н1М1)рйп09... 6. 1.

Клинико-функциональные соотношения тяжести и длительности гриппа А(Н1М)рйп09с развитием различных 147 осложнений беременности . 147 6.2. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных, перенесших грипп А Н1Х1рйп09................. 6.3. Особенности состояния плацентарного комплекса и здоровья 156 160 новорожденных .

6.4. Катамнестические данные состояния здоровья новорожденных 164 Введение Актуальность темы исследования В настоящее время значительное количество исследований посвящено гриппу и острым респиратопным вирусным инфекциям (ОРВИ) у беременных. Повышенный интерес к данной проблеме, с одной стороны, связан с широкой распространенностью указанных заболеваний, а с другой — регулярным появлением все новых и новых типов вирусов гриппа, что обусловливает особенности его течения у беременных, требует совершенствования существующих и разработки новых методов лечения и профилактики [10, 581.

Известно, что для беременных характерны более тяжелые формы инфекционных заболеваний, обусловленных снижением иммунорезистентности организма в ходе гестации [б1, 1021. Однако особенности ОРВИ и гриппа при наличии сопутствующих заболеваний с учетом особенностей медико- социального статуса беременных изучены недостаточно и требуют дальнейшего анализа. Тяжелое течение гриппа и ОРВИ, а также осложненное бактериальными инфекциями, относят к значимым факторам развития нарушений течения беременности, родов и патологии развития плода [13, 811. В связи с этим разработка надежных методов прогнозирования развития тяжелых форм гриппа и его осложнений может иметь большое практическое значение для проведения своевременных профилактических мероприятий.

Наряду с прогнозированием возможных осложнений гриппа не менее важной задачей является необходимость совершенствования дифференциальной диагностики гриппа и его осложнений в виде вируснобактериальных пневмоний [82, 831. Применение для этих целей рентгенолучевых методов диагностики у беременных крайне ограничено в связи с неблагоприятным воздействием на плод. Перспективным направлением в этом плане может быть применение значений так называемых «белков острой фазы воспаления», а оценка их информативности требует дальнейшего изучения.

В большинстве случаев появление осложнений при тяжелых формах гриппа сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, в развитии которого существенная роль принадлежит цитокинам. Согласно литературным данным, изменение уровня цитокинов указывает на сам факт наличия ССВО, но не позволяет надежно дифференцировать формы заболевания, лежащие в его основе ~94, 1181. Таким образом, необходима разработка новых подходов к оценке взаимодействия цитокинов с целью совершенствования понимания механизмов развития ССВО при различных инфекционных заболеваниях, в том числе при гриппе.

Конечным звеном приложения всех неблагоприятных процессов, протекающих в организме матери на фоне гриппа и ОРВИ, является развитие фетоплацентарной недостаточности, в основе которой лежит нарушение маточно-плацентарного кровотока. Любые нарушения гемодинамики в организме матери, в частности, связанные с изменением реологических свойств крови, неизбежно отражаются на маточно-плацентарном кровообращении [82, 98, 1511. Однако соотношение между вязкостью крови у матери и состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока изучены недостаточно.

Важнейшим фактором в снижении заболеваемости гриппом у беременных является соблюдение медицинских рекомендаций по его профилактике ~25, 1541. Не вызывает сомнения, что степень выполнения рекомендаций врача по профилактике гриппа в значительной мере определяется психологическими особенностями личности беременной и ее медико-социальным статусом. Однако в научной литературе данная проблема практически не освещена. В ходе сероди агностики необходимо также уточнение данных о длительности сохранения иммунного ответа при различной этиологии респираторных вирусных заболеваний. Таким образом, существующие проблемы в области улучшения качества диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении беременных с различными формами гриппа и ОРВИ обусловливают актуальность настоящего исследования. Цель исследования Повышение эффективности диагностических, лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гриппом, ОРВИ путем разработки критериев и методов оценки риска развития осложнений беременности с учетом патогенетических механизмов их формирования и тяжести течения вирусной инфекции.

Задачи исследования 1. Проанализировать риск развития осложнений беременности и состояние гемодинамики в фетоплацентарном комплексе в зависимости от этиологии, тяжести респираторных вирусных инфекций и наличия вирусно-бактериальной пневмонии. 2. Изучить частоту развития тяжелых форм гриппа А/Н1М рдпт09, непандемическим гриппом и ОРВИ у беременных. 3.

Оценить значение маркеров острой воспалительной реакции в ранней диагностике вирусно-бактериальных пневмоний у беременных. 4. По результатам комплексного анализа этиологии респираторных вирусных инфекций с учетом фоновых заболеваний, сроков гестации и возраста разработать критерии и метод оценки риска развития тяжелых форм болезни и вирусно-бактериальных пневмоний у беременных. 5. Сопоставить клинические проявления тяжести гриппа А1Н1М1рйп09 с уровнем цитокинов и предложить количественный подход к оценке их взаимодействия у беременных. б.

Выявить качественные и количественные соотношения между показателями гемодинимики в фетоплацентарном комплексе и реологическими свойствами крови у беременных с гриппом А~Н1И1рйп09. 7. Установить характер нарушений гемодинамики в фетоплацентарном комплексе с учетом выраженности синдрома системного воспалительного ответа и нато генетически обосновать оптимальные сроки лечения плацентарной дисфункции у беременных с гриппом, 8.

Изучить влияние медико-социального статуса беременных на комплаенс медицинских рекомендаций по профилактике гриппа. 9. Проанализировать сохранение иммунного ответа у беременных при циркуляции различных штаммов вируса гриппа в период эпидемического подъема. Научная новизна Впервые проведено комплексное изучение особенностей функционирования системы "мать-плацента-плод" при различных формах гриппа и ОРВИ у беременных с учетом динамического наблюдения за маркерами острой воспалительной реакции, цитокиновым профилем, гемореологическими показателями, синдромом системного воспалительного ответа, а также показателями гемодинамики в фетоплацентарном комплексе.

Установлено, что тяжелые формы заболевания у беременных наиболее часто регистрируются при гриппе А/Н1К1рйп09, однако в третьем триместре гестации вероятность развития тяжелых форм сопоставима при ОРВИ, непандемическом гриппе и гриппе А/Н1г11рйп09. Впервые в ходе клинической апробации определены референтные значения уровня белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, лактоферрин, неоптерин, прокальцитонин), показавших высокую чувствительность и специфичность для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний при гриппе у беременных.

Доказана перспективность использования предложенной математической модели прогнозирования риска развития вирусно-бактериальной пневмонии при гриппе и ОРВИ на основе взаимосвязи между особенностями медико- социального статуса беременных, этиологии заболевания, позволяющей своевременно проводить лечение и снизить риск развития различных осложнений беременности. Разработана новая концепция количественного корреляционного подхода к оценке взаимодействия цитокинов, позволяющая дифференцировать неосложненные и осложненные формы гриппа у беременных, что невозможно сделать стандартными методами качественного анализа.

Впервые на основе исследования реологических свойств крови установлено, что повышение вязкости крови у беременных с гриппом на низких скоростях сдвига затрагивает состояние маточно-плацентарного кровотока, плодово-плацентарный кровоток начинает страдать в тех случаях, когда вязкость крови повышается на всех скоростях сдвига. Впервые дано патогенетическое и клиническое обоснование целесообразности назначения антиагрегационной и инфузионной терапии у беременных с гриппом при быстром прогрессировании синдрома системного воспалительного ответа по двум и более показателям, что позволяет предотвратить развитие нарушений гемодинамики в системе «мать-плацентаплод», обусловленное повышением вязкости крови в течение ближайших суток. Установлено, что полное представление о методах профилактики гриппа имеют не более 50',4 беременных, а комплаенс рекомендаций в период эпидемии у женщин не превышает 4б',4.