Диссертация (1139507)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения России На правах рукописи Романовская Анна Викторовна ГРИПП, ОРВИ У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.09 — инфекционные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Александр Ильгизирович Давыдов академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Малеев Саратов - 2017 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ беременных ..
20 1.3. Синдром системного воспалительного ответа при вирусно- бакгериальных пневмониях у беременных 22 1.4. Современные аспекты своевременной диагностики развития вирусно-бактериапьных пневмоний у беременных .. 29 1.5. Влияние ОРВИ и гриппа на течение беременности и состояние 35 плода: механизмы и патогенез, 1.6. Фетоплацентарная недостаточность в структуре формирования осложнений беременности и патологии развития плода .. 40 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ. ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГРИППА, ОРВИ, ФОРМИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ...
3.1. Факторы риска развития тяжелых форм гриппа и ОРВИ у беременных . 3.2. Значение маркеров острой воспалительной реакции в дифференциальной диагностике пневмоний у беременных с гриппом 3.3. Критерии и метод прогнозирования развития вирусно- ГЛАВА 1. ОРВИ И ГРИПП У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА 14 1.1. Зтиология и эпидемиология гриппа, ОРВИ у беременных..... 14 1.2. Клинические особенности течения гриппа и ОРВИ у бактериальных пневмоний у беременных 80 ГЛАВА 4.
УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ ПРИ ГРИППЕ А(Н1М1)рдш09У БЕРЕМЕННЫХ. КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ....... ГЛАВА 5. СООТНОШЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОРВИ, ГРИППА А(Н1Х1)рйп09 С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ГЕМОРЕОЛОГИИ И СОСТОЯНИЕМ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ .. 113 5.1. Состояние гемореологии у здоровых беременных .. 113 5.2.
Состояние гемореологии у беременных с ОРВИ .. 117 5.3. Состояние гемореологии у беременных с гриппом А(Н1М1)рйп09 5.4. Соотношение вязкости крови с показателями кровообращения в системе мать-плацента-плод у беременных с гриппом 121 А(Н1М1)рйп09. 138 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГРИППЕ А(Н1М1)рйп09... 6. 1.
Клинико-функциональные соотношения тяжести и длительности гриппа А(Н1М)рйп09с развитием различных 147 осложнений беременности . 147 6.2. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных, перенесших грипп А Н1Х1рйп09................. 6.3. Особенности состояния плацентарного комплекса и здоровья 156 160 новорожденных .
6.4. Катамнестические данные состояния здоровья новорожденных 164 Введение Актуальность темы исследования В настоящее время значительное количество исследований посвящено гриппу и острым респиратопным вирусным инфекциям (ОРВИ) у беременных. Повышенный интерес к данной проблеме, с одной стороны, связан с широкой распространенностью указанных заболеваний, а с другой — регулярным появлением все новых и новых типов вирусов гриппа, что обусловливает особенности его течения у беременных, требует совершенствования существующих и разработки новых методов лечения и профилактики [10, 581.
Известно, что для беременных характерны более тяжелые формы инфекционных заболеваний, обусловленных снижением иммунорезистентности организма в ходе гестации [б1, 1021. Однако особенности ОРВИ и гриппа при наличии сопутствующих заболеваний с учетом особенностей медико- социального статуса беременных изучены недостаточно и требуют дальнейшего анализа. Тяжелое течение гриппа и ОРВИ, а также осложненное бактериальными инфекциями, относят к значимым факторам развития нарушений течения беременности, родов и патологии развития плода [13, 811. В связи с этим разработка надежных методов прогнозирования развития тяжелых форм гриппа и его осложнений может иметь большое практическое значение для проведения своевременных профилактических мероприятий.
Наряду с прогнозированием возможных осложнений гриппа не менее важной задачей является необходимость совершенствования дифференциальной диагностики гриппа и его осложнений в виде вируснобактериальных пневмоний [82, 831. Применение для этих целей рентгенолучевых методов диагностики у беременных крайне ограничено в связи с неблагоприятным воздействием на плод. Перспективным направлением в этом плане может быть применение значений так называемых «белков острой фазы воспаления», а оценка их информативности требует дальнейшего изучения.
В большинстве случаев появление осложнений при тяжелых формах гриппа сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, в развитии которого существенная роль принадлежит цитокинам. Согласно литературным данным, изменение уровня цитокинов указывает на сам факт наличия ССВО, но не позволяет надежно дифференцировать формы заболевания, лежащие в его основе ~94, 1181. Таким образом, необходима разработка новых подходов к оценке взаимодействия цитокинов с целью совершенствования понимания механизмов развития ССВО при различных инфекционных заболеваниях, в том числе при гриппе.
Конечным звеном приложения всех неблагоприятных процессов, протекающих в организме матери на фоне гриппа и ОРВИ, является развитие фетоплацентарной недостаточности, в основе которой лежит нарушение маточно-плацентарного кровотока. Любые нарушения гемодинамики в организме матери, в частности, связанные с изменением реологических свойств крови, неизбежно отражаются на маточно-плацентарном кровообращении [82, 98, 1511. Однако соотношение между вязкостью крови у матери и состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока изучены недостаточно.
Важнейшим фактором в снижении заболеваемости гриппом у беременных является соблюдение медицинских рекомендаций по его профилактике ~25, 1541. Не вызывает сомнения, что степень выполнения рекомендаций врача по профилактике гриппа в значительной мере определяется психологическими особенностями личности беременной и ее медико-социальным статусом. Однако в научной литературе данная проблема практически не освещена. В ходе сероди агностики необходимо также уточнение данных о длительности сохранения иммунного ответа при различной этиологии респираторных вирусных заболеваний. Таким образом, существующие проблемы в области улучшения качества диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении беременных с различными формами гриппа и ОРВИ обусловливают актуальность настоящего исследования. Цель исследования Повышение эффективности диагностических, лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гриппом, ОРВИ путем разработки критериев и методов оценки риска развития осложнений беременности с учетом патогенетических механизмов их формирования и тяжести течения вирусной инфекции.
Задачи исследования 1. Проанализировать риск развития осложнений беременности и состояние гемодинамики в фетоплацентарном комплексе в зависимости от этиологии, тяжести респираторных вирусных инфекций и наличия вирусно-бактериальной пневмонии. 2. Изучить частоту развития тяжелых форм гриппа А/Н1М рдпт09, непандемическим гриппом и ОРВИ у беременных. 3.
Оценить значение маркеров острой воспалительной реакции в ранней диагностике вирусно-бактериальных пневмоний у беременных. 4. По результатам комплексного анализа этиологии респираторных вирусных инфекций с учетом фоновых заболеваний, сроков гестации и возраста разработать критерии и метод оценки риска развития тяжелых форм болезни и вирусно-бактериальных пневмоний у беременных. 5. Сопоставить клинические проявления тяжести гриппа А1Н1М1рйп09 с уровнем цитокинов и предложить количественный подход к оценке их взаимодействия у беременных. б.
Выявить качественные и количественные соотношения между показателями гемодинимики в фетоплацентарном комплексе и реологическими свойствами крови у беременных с гриппом А~Н1И1рйп09. 7. Установить характер нарушений гемодинамики в фетоплацентарном комплексе с учетом выраженности синдрома системного воспалительного ответа и нато генетически обосновать оптимальные сроки лечения плацентарной дисфункции у беременных с гриппом, 8.
Изучить влияние медико-социального статуса беременных на комплаенс медицинских рекомендаций по профилактике гриппа. 9. Проанализировать сохранение иммунного ответа у беременных при циркуляции различных штаммов вируса гриппа в период эпидемического подъема. Научная новизна Впервые проведено комплексное изучение особенностей функционирования системы "мать-плацента-плод" при различных формах гриппа и ОРВИ у беременных с учетом динамического наблюдения за маркерами острой воспалительной реакции, цитокиновым профилем, гемореологическими показателями, синдромом системного воспалительного ответа, а также показателями гемодинамики в фетоплацентарном комплексе.
Установлено, что тяжелые формы заболевания у беременных наиболее часто регистрируются при гриппе А/Н1К1рйп09, однако в третьем триместре гестации вероятность развития тяжелых форм сопоставима при ОРВИ, непандемическом гриппе и гриппе А/Н1г11рйп09. Впервые в ходе клинической апробации определены референтные значения уровня белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, лактоферрин, неоптерин, прокальцитонин), показавших высокую чувствительность и специфичность для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний при гриппе у беременных.
Доказана перспективность использования предложенной математической модели прогнозирования риска развития вирусно-бактериальной пневмонии при гриппе и ОРВИ на основе взаимосвязи между особенностями медико- социального статуса беременных, этиологии заболевания, позволяющей своевременно проводить лечение и снизить риск развития различных осложнений беременности. Разработана новая концепция количественного корреляционного подхода к оценке взаимодействия цитокинов, позволяющая дифференцировать неосложненные и осложненные формы гриппа у беременных, что невозможно сделать стандартными методами качественного анализа.
Впервые на основе исследования реологических свойств крови установлено, что повышение вязкости крови у беременных с гриппом на низких скоростях сдвига затрагивает состояние маточно-плацентарного кровотока, плодово-плацентарный кровоток начинает страдать в тех случаях, когда вязкость крови повышается на всех скоростях сдвига. Впервые дано патогенетическое и клиническое обоснование целесообразности назначения антиагрегационной и инфузионной терапии у беременных с гриппом при быстром прогрессировании синдрома системного воспалительного ответа по двум и более показателям, что позволяет предотвратить развитие нарушений гемодинамики в системе «мать-плацентаплод», обусловленное повышением вязкости крови в течение ближайших суток. Установлено, что полное представление о методах профилактики гриппа имеют не более 50',4 беременных, а комплаенс рекомендаций в период эпидемии у женщин не превышает 4б',4.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
