Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 13

Под нашим наблюдением находилось 246 беременных, которым была проведена рентгенография органов грудной клетки. Определение уровней маркеров острой воспалительной реакции проводилось с учетом обеспечения репрезентативности выборки при поступлении беременных в стационар. В качестве контрольных значений уровня маркеров острой воспалительной реакции была группа беременных с тяжелой формой гриппа без рентгенологически подтвержденной пневмонии — 108 чел. В основной группе обследовалось 138 беременных с тяжелым гришюм и внебольничной пневмонией (вирусно-бактериальной). Определили референтные значения белков острой фазы воспаления, указывающие на наличие у беременных с гриппом вирусно-бактериальной пневмонии, по формуле Хм, — о <у<Хм, + о, где Хм, — медиана, и— среднеквадратическое отклонение.

На следующем этапе согласно стандартным подходам референтные значения устанавливались по следующим критериям: доверительный интервал ~ 2,5',4 от верхних и нижних значений. Обработанные указанным способом референтные значения уровней С-реактивного белка, лактоферрина, неоптерина и прокальцитонина в крови у беременныхс гриппомА(Н1Ы1)рдпт09.представлены в Таблице 8. 77 Таблица 8 Референтные значения белков острой фазы воспаления для дигностики вирусно-бактериальной пневмонии у беременных с гриппом А(Н1Х1) рйп09 Тяжелая форма гриппа без пневмонии и=108 Тяжелая форма гриппа с пневмонией и=138 Уровень маркеров острой воспалительной реакции С-реактивный белок, мг/л Лактоферрин, нгlмл Неоптерин, нмоль/мл М1п Мах 0 12 М1п Мах 12 24 М~тп 16,7~6,5* 6,8~4,5 1918,35~116,03 2218 4562 3297,5~604,12 1764 2236 26,25~4,25* 11,25~3,23 8 152 13 34 Прокальцитонин нг/мл - литературные данные -собственные исследования 0 2 0,5 10 5~0,1* 0,5~0,08 2,1 0,6 9,3 достоверность различий между группами с различной тяжестью (р<0,05) Как видно из таблицы, в группе больных с тяжелой формой гриппа без пневмонии референтные значения уровеня С-реактивного белка находились в интервале от 0 до12 мг/л„содержание лактоферрина от 1764 до 2236 нг/мл, уровень неоптерина от 8 до 15,0 нмоль/мл, концентрация ПКТ находилась в интервале от 0 до 2,1 нг/мл.

Для беременных с пневмонией при гриппе менялся характер референтных знячений: уровень СРБ — от 12,0 до 24 мг/л, лактоферрина — от 2218 до 4562 78 нг/мл, неоптерина — от 13 до 34 нмоль/мл, содержание прокальцитонина — от О,б до 9,3 нг/мл (таблица 8). На заключительном этапе исследования нами были определены чувствительность и специфичность белков острой фазы воспаления для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний у беременных по следующей методике.

Чувствительность (Яе) — это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Определяется по формуле: ЯЕ = ТР/ (ТР+Р1М) х 100',4, где ТР— истинноположительные результаты, РМ вЂ” ложноотрицательные результаты. Оцениваемые результаты исследования сравниваются с результатами другого инструментального (лабораторного) метода исследования, принятого в качестве «золотого стандарта».

В нашем случае — с результатами ренгенологического исследования. Специфичность (8р) — это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, которые определяются как доля истинноотрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Данный показатель определяется по формуле: Яр = ТИ/(ТМ + РР) х 100',4, где ТМ вЂ” количество истинноотрицательных результатов, ГР— количество ложноположительных результатов. Оценка чувствительности и специфичности полученных референтных значений для белков острой фазы воспаления проводилась на базе ГУЗ СГКБ 10 г.

Саратова в период эпидемического подъема гриппа 2015-201бгг. Было обследовано 148 беременных с гриппом, из них у б4 рентгенологически подтверждена пневмония. Полученные результаты представлены в Таблице 9. 79 Таблица 9 Результаты оценки чувствительности и специфичности белков острой фазы воспаления для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний у беременных с гриппом Как следует из представленной таблицы, наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает прокальцитонин.

На втором месте по чувствительности находится СРБ, его чувствительность — 92%, специфичность — 81,4%. Чувствительность лактоферрина составляет 82,б%, специфичность— 88,3%. Последнее место по чувствительности занимает неоптерин, его чувствительность — 80,2%, специфичность — 87,5%.

3.3. Критерии и метод прогнозирования развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных Представленные в данном разделе результаты исследования показывают, что вирусно-бактериальные пневмонии являются достаточно частым, но не обязательным осложнением гриппа у беременных. Установлено, что вероятность развития пневмоний в значительной мере определяется наличием разнообразных факторов риска, среди которых можно выделить тип вирусной инфекции, возраст женщин, наличие фоновых заболеваний, сроки беременности.

Можно предположить, что сочетание этих факторов существенно повышает риск развития пневмонии. Проведенный нами анализ в полной мере подтверждает данное положение (Рис. 4). Как видно из представленного рисунка, по мере накопления факторов риска у беременных частота встречаемости пневмонии существенно возрастает.

У беременных с отсутствием факторов риска, перечисленных на Рисунке 4, частота встречаемости пневмонии не превысила 13,3%, при наличии одного фактора возрастала до 20,4%, на фоне двух факторов встречалась у 25,б% обследованных, в тех случаях когда наблюдалась комбинация трех факторов, частота встречаемости пневмоний достигала 48,2%, и при сочетании четырех увеличивалась до б7,1%. С учетом полученных данных можно констатировать, что, например, у женщин до 20 лет, болеющих ОРВИ, в первом триместре беременности без сопутствующих соматических заболеваний, согласно Рисунку 5, риск развития пневмонии в 4,4 раза ниже, чем у беременных, страдающих гриппом А(Н1М)рйп09 в третьем триместре беременности на фоне сопутствующей патологии. Однако в каждом конкретном случае комбинация факторов риска может оказаться произвольной с учетом показателей, перечисленных в Таблице 11. Количество факторов риска ~л) Рис.

4. Соотношение частоты встречаемости вирусно-бактериальной пневмонии у беременных с количеством неблагоприятных факторов, способствующих их развитию. Факторы риска: грипп А/Н1Х1, третий триместр беременности, наличие сопутствующих заболеваний, возраст >35 лет "-тяжесть течения гриппа не включена в факторы риска в связи с тем, что перечисленные факторы по данным исследования определяют этот показатель Таблица 11 Параметры для оценки степени риска развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных Как следует из представленной таблицы, 10 перечисленных показателей порождают Зб возможных произвольных комбинаций, описывающих медико- социальный статус беременных.

В связи с вышеуказанным, прогнозирование вероятности развития пневмонии на фоне гриппа у конкретной женщины невозможно без применения специальных методов математического анализа. Для решения поставленной задачи наиболее приемлемым подходом может быть последовательный метод расчета условных вероятностей Байеса. В данном конкретном случае метод Байеса реализует следующий подход. На первом этапе вычисляется, какая вероятность (Р) развития пневмонии у беременной при наличии вируса А(Н1М1)рйп09.

На втором этапе вычисляется вероятность 1РЯ) при условии, что данный грипп сочетается с фоновыми заболеваниями. На третьем этапе вычисляется вероятность развития пневмонии на фоне гриппа А(Н1М1)рйп09 при условиях, что у беременной имеется сопутствующая патология, а гриппом она заболела в третьем триместре. Описанный процесс может продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут заранее заданный уровень вероятности одного из двух различаемых собьггий или не будут исчерпаны все показатели, участвующие в анализе. Неоднородная последовательность статистической процедуры распознавания вероятности развития пневмонии представляет собой последовательность вычисления апостериорных вероятностей с привлечением новых и новых признаков, в общем виде описываемая уравнением 1. РРРР ~ Б Р~!Р = РЯрР~Я+ рНрР(Н Обработанные указанным методом результаты исследования частоты формирования вирусно-бактериальных пневмоний у беременных женщин на фоне гриппа были объединены в экспертно-консультативную таблицу для оценки риска их развития (Рис.

5). С целью реального применения данной таблицы достаточно определить медико-социальный статус, который учитывает четыре показателя: тип гриппа, наличие сопутствующих заболеваний, триместр беременности и возраст. Допустим, у беременной старше 30 лет в третьем триместре беременности, что соответствует второй колонке таблицы в горизонтальном ряду, развился грипп А(Н1М1)рйп09, на фоне отсутствия фоновой патологии, что соответствует второй колонке в вертикальном ряду.

Тогда на пересечении двух колонок значение 51,6 соответствует вероятности развития пневмонии у данной женщины (в 40-60%). Рис. 5. Экспертно-консультативная таблица для оценки риска развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных женщин на фоне гриппа, ОРВИ (%) ~ - указывает на недостаточное количество обследованных с указанным медико-социальным статусом для математической обработки Важно отметить, что в настоящее время отсутствуют научно обоснованные данные по определению качественной оценки приемлемости тех или иных количественных показателей к определению уровня риска в конкретной ситуации. В ходе анализа литературных данных в этой области мы воспользовались следующей градацией степени риска, присвоив им определенные графические символы (Рис. 5).

Как следует из рисунка, критический риск развития не регистрировался ни в одном случае, максимальный — при гриппе А(Н1Х1)рйп09. В большинстве случаев наблюдался средний риск. Надежность предложенной системы прогнозирования осуществлялась на произвольной выборке из 83 беременных с гришюм А(Н1Ы1)рйп09.

Результаты оценки предложенной системы прогнозирования представлены в Таблице 12. Таблица 12 Оценка надежности предложенной системы прогнозирования риска развития у беременных бактериально-вирусной пневмонии на фоне гриппа А(Н1Ы)рйпт09 Анализ представленных в таблице данных показывает, что в группе с риском развития пневмонии < 10%, пневмонии не было и прогноз полностью подтвердился. В группе с риском развития пневмонии 11-20%, которая состояла из 14 человек, реально пневмония была выявлена у 3, что составило 21,4%, таким образом, процент расхождения не превысел 1,4%. Однако при высоком риске развития пневмонии 50,0% и выше, частота ошибки варьировала в пределах 19,0-23,5%. С учетом полученных данных сразу процент расхождения составил 16,7%, что позволяет рекомендовать данный метод практического применения в отделениях инфекционного и акушерско гинекологического профилей при сочетанной патологии.

Резюме. Данный раздел исследования был посвящен анализу особенностей течения различных форм гриппа, ОРВИ у беременных, анализу значимости маркеров острой воспалительной реакции в диагностике вируснобактериальных пневмоний. Результаты исследования показали, что у беременных более часто встречаются тяжелые формы гриппа, ОРВИ, особенно в третьем триместре беременности. Важно отметить, что при развитии вирусного заболевания в третьем триместре беременности вероятность его течения в тяжелой форме сопоставима при ОРВИ, непандемическом гриппе и гриппе А(Н1Х1)рйп09.