Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 8

К тревожным (условно- патологическим) ритмам сердцебиений плода относят низкоосцилляторный ритм. Данный ритм характеризуется осцилляторным вариантом неритмичности первого уровня. Этот ритм достаточно часто регистрируется при усугублении фетоплацентарной недостаточности, угнетении функций ЦНС, зависит от реакции сердечно-сосудистой системы плода на родовой стресс. При обнаружении указанных ритмов необходимо тщательное обследование плода и проведение повторной кардиотокографии [1431. Описанный выше визуальный метод анализа вариабельности сердечного ритма был первым, который стал применяться в акушерстве для оценки 43 состояния плода.

Однако с накоплением фактического материала стало очевидным, что его анализ не может в полной мере отразить истинную картину физиологических и патофизиологических процессов периода внутриутробного развития, в связи с чем его результаты должны интерпретироваться только в комплексе с другими методами исследования [10б1. К прямым методам оценки состояния кровообращения в фетоплацентарном комплексе относится допплерография. Метод допплерографического исследования является информативным, достаточно простым. Его применяют для оценки состояния кровотока в системе «матьплацента-плод» ближе к 20 неделе беременности, к этому сроку завершен второй этап внедрения цитотрофобласта.

По данным допплерографии можно оценить состояние кровотока в маточной артерии, спиральных артериях, артериях пуповины, в аорте плода и других сосудах фетоплацентарного комплекса. При допплеро графическом исследовании измеряют отношение максимальной систолической скорости, эластичность стенок сосудов и скорость конечного диастолического кровотока [9, 821. По данным литературы, гемодинамические нарушения в комплексе «мать-плацента-плод» при ФПН имеют определенную закономерность и последовательность развития. На начальном этапе в патологический процесс чаще всего вовлекается маточно-плацентарный кровоток.

Кровоток в системе мать-плацента-плод сразу не изменяется, так как обладает определенным адаптационным потенциалом, обеспечивающим необходимые условия роста и развития плода. На этапе истощения компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса, сопротивление на периферии сосудистой системы плода и плаценты становится непреодолимым, нарушения гемодинамики ваорте плода и артерии пуповины становятся критическими и могут привести к его гибели [60, 73, 8Ц 44 В рамках изложенной выше последовательности развития фетоплацентарной недостаточности предложена следующая классификация ее выраженности.

Первая степень: А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном фетоплацентарном кровотоке, Б — нарушение фетоплацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном. Вторая степень: одновременные нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, не достигшие критических значений. Третья степень: критические нарушения фетоплацентарного комплекса при нарушенном или сохраненном маточно-плацентарном кровотоке [10б1. С учетом изложенного выше конечной точкой приложения неблагоприятных процессов, протекающих в организме матери, является развитие фетоплацентарной недостаточности.

Не вызывает сомнения, что развитие ФПН при гриппе и ОРВИ имеет как сходства, так и особенности развития, что имеет большое значение при проведении профилактических мероприятий, направленных на предотвращение ее развития. Однако в рамках данной проблемы многие аспекты формирования ФПН на фоне гриппа остаются малоизученными. В частности, требуется детальный анализ влияния изменения вязкости крови на состояние маточно-плацентарн ого кровообрашения и плодово- плацентарного кровотока. Недостаточно изучено влияние особенностей социального статуса беременных в сочетании с типом и тяжестью ОРВИ на риск развития ФПН.

Таким образом, перечисленные и нерешенные проблемы в области анализа причин особенностей течения беременности при гриппе и ОРВИ, факторов, способствующих развитию различных осложнений, механизмов формирования фетоплацентарной недостаточности, выявления факторов риска задержки развития плода и других пороков его развития определяют актуальность и необходимость выполнения настояшего исследования. 45 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в период с 2009 по 2016 гг. на базе ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Минздрава России, ГУЗ ГКБ №10, ГУЗ ГКБ №2 г.

Саратова и было одобрено на заседании этического комитета СГМУ, протокол № 7 от 02.04.2009 г. Набор пациенток осуществлялся методом сплошной выборки с октября по апрель каждого годового периода с 2009 по 2016 гг. Всего под наблюдением находились 1373 пациентки. В условиях стационара наблюдалось 605 беременных с различными формами тяжести гриппаА!Н1Х1рйп09, с непандемическим гриппом — 174 чел., 188 женщин с ОРВИ, 308 небеременных женщин с гриппом и ОРВИ (группа сравнения).

В амбулаторном звене проходило наблюдение за 98 здоровыми беременными без признаков гриппа, ОРВИ, соматических заболеваний (контрольная группа). Наблюдение за здоровыми беременными проводилось в женской консультации ГКБ№10 методом сплошной выборки в аналогичный временной период. Беременные и небеременные женщины с легкими формами гриппа и ОРВИ в исследование не включались. Возраст беременных варьировался в пределах 16-41 год, средний возраст составил 25,8~1,4 года. Нами отслеживалось состояние здоровья 324 новорожденных детей, из них 226 рожденных от матерей, перенесших грипп А/Н1Х1рс11п09, 98 детей из контрольной группы.

Набор проводился методом сплошной выборки в период 2009 - 2010 гг. Дети наблюдались по месту жительства педиатром, узкими специалистами. Дизайн исследования, методы и объем проведенных исследований в соответствии с целями и задачами конкретного раздела выполненной работы представлены в Таблице 1. 46 Таблица 1 Этапы и дизайн исследования Этапы и объем исследования Дизайн исследования 1 этап Анализ факторов риска течения ОРВИ, гриппа в тяжелой форме, формирования осложнений, оценка значимости маркеров острой воспалительной реакции в диагностике пневмонии Обследованы 605 беременных с гриппом А(Н11Ч1)рйп09, 174 с непандемическим гриппом, 188 — с ОРВИ, 308 небеременных женщин с различными формами гриппа и ОРВИ, 98 здоровых беременных без признаков гриппа и ОРВИ.

Определение уровня маркеров острой воспалительной реакции проводилось у 246 беременных с тяжелой формой гриппа А(Н1Х1)рйп09 в 2 группах: 1 группа — без пневмонии 108 чел. (43,9%), 2 группа — с пневмонией 138 чел. (56,1%). Апробация разработанного метода диагностики пневмонии проводилась у 148 беременных с гриппом. Сплошное поперечное наблюдательно е исследование «случай- контроль» Изучался цитокиновый профиль у 51 беременной, из них 18 со средне - тяжелой формой гриппа, у 22 с тяжелой формой гриппа с развитием вирусно — бактериальной пневмонии, у 11 здоровых беременных без гриппа и пневмонии Рандомизирова нное поперечное исследование «случай- контроль» 111 этап Изучение взаимосвязей между тяжестью течения гриппа, ОРВИ, П этап Изучение соотношений между уровнем цитокинов и тяжестью течения гриппа у беременных, разработка количественного подхода к оценке их взаимодействия 47 показателями гемореологии, симптомами ССВО, состоянием фетоплацентарного кровотока у беременных Изучались реологические свойства крови, тромбоцитарные Рандомизирова нное продольное форма 65 чел., тяжелая — 46, гипертоксическая 26, из них 5 проспективное чел с летальным исходом), 69 беременных с ОРВИ (средне- исследование тяжелая форма - 45 чел, тяжелая - 24 чел.), 35 беременных без гриппа и ОРВИ, У всех беременных со сроком гестации 20-30 недель изучалось соотношение вязкости крови и фетоплацентарного кровообращения.

1У этап Анализ клинико-функциональных соотношений между тяжестью гриппа и развитием различных осложнений беременности показатели, уровень Д-димеров, фибриногена у 137 беременной с гриппом А(Н1М1)рйп09 1средне-тяжелая Беременные с тяжелой формой гриппа были разделены на 2 группы: 38 чел., которым начали антиагрегационную терапию при появлении 2-х и более критереев ССВО, 41 пациентка, у которых антиагрегационная терапия была начата после диагностирования нарушений гемодинимики в системе «мать-плацента-плод» 605 больных с гриппом А(Н1Х1)рйп09, из них 481 — с тяжелой формой, 86 — со средне-тяжелой и 38 — с гипертоксической формой гриппа, среди которых у 5 человек наступил летальный исход, а так же 98 беременных без гриппа.