Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 14

К значимым факторам течения заболевания в тяжелой форме у беременных, кроме инфицирования вирусом А(Н1М )рйп09, в третьем триместре беременности можно отнести возраст старше 30 лет и наличие фоновых заболеваний. По нашим данным, именно одновременное наличие большинства перечисленных факторов риска определяет вероятность течения гриппа в тяжелой форме и развитие на его фоне вирусно-бактериальной пневмонии. Полученные данные были положены в основу разработанной нами экспертно-консультативной системы для оценки риска развития вирусно- бактериальной пневмонии у конкретной беременной.

В ходе выполнения работы было установлено, что определение уровня маркеров острой воспалительной реакции может быть использовано как один из критериев для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. В то же время следует отметить определенные преимущества и недостатки использования конкретных маркеров острой воспалительной реакции.

Для своевременной диагностики вирусно-бактериальных пневмоний и уменьшения лучевой нагрузки у беременных с гриппом и ОРВИ до проведения рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется использовать белки острой фазы воспаления, к которым относятся С-реактивный белок, лакгоферрин, неоптерин и прокальцитонин. В ходе настоящего исследования были определены референтные значения белков острой фазы воспаления у беременных с тяжелой формой гриппа, осложненной вирусно-бактериальной пневмонией и без нее. У больных с тяжелой формой гриппа без пневмонии уровень С-реактивного белка находился в интервале 0-12 мг!л, содержание лактоферрина 1764-223б нг!мл, уровень неоптеринаниже 8-15,2 нмоль!мл, концентрация ПКТ находилась в интервале от 0 до 2 нг!мл.

Для беременных с пневмонией при гриппе уровень СРБ выше 12,0-24 мг/л, лактоферрин 2218- 45б2 нг/мл, неоптерин более 13-34 нмоль/мл, содержание прокальцитонина— выше 2 нг!мл. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает прокальцитонин. Определение уровня прокальцитонина возможно с помощью экспресс- теста, который обладает максимальными преимуществами. Самым важным достоинством данного теста является 100% чувствительность, а также простота и быстрота проведения. Результаты исследования могут быть предоставлены лечащему врачу уже в течение первых 30 минут с момента забора материала, не требуют специального оборудования. Для определения уровня прокальцитонина необходимо минимальное количество крови.

Важным достоинством метода является возможность экспресс диагностики бактериального процесса, а, следовательно, и тактики терапии. ГЛАВА 4. УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ ПРИ ГРИППЕ А(Н1Х1)рдт09 У БЕРЕМЕННЫХ. КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В последние годы изучение роли цитокинов в патогенезе различных патологических состояний определило приоритеты их исследования, в том числе при инфекционных заболеваниях ~27, 65, 781. При различных инфекционных заболеваниях, в том числе при гриппе, необходимо определять уровень провоспалительных и противовосполительных цитокинов, а также их динамику. Диагностическая роль концентрации различных цитокинов при гриппоподобных заболеваниях определяется в оценке их прогностической значимости в каждом конкретром случае для оценки тяжести болезни, исходов заболевания и возможности развития различных вирусно-бактериальных осложнений. В настоящее время, несмотря на значительное количество накопленных факторов, свидетельствующих о наличии тесной взаимосвязи между содержанием цитокинов в сыворотки крови и тяжестью заболевания, недостаточно изучены особенности цитокинового профиля у беременных с изолированным течением гриппа и осложненным бактериальной пневмонией.

Соотношение клинических проявлений и содержания цитокинов анализировалось у беременных с различными формами тяжести гриппа А(Н1М1)рдпт09. Цитокиновый профиль изучали у беременных с гриппом А(Н1М1)рйп09: исследование рандомизированное поперечное «случай контроль» с октября по март 2009-201 0гг. Под нашим наблюдением находились 51 пациент, из них 18 со среднетяжелой формой гриппа, 22 с тяжелой формой гриппа с развитием вирусно-бактериальной пневмонии, 11 здоровых беременных без гриппа и пневмонии.

При тяжелой форме гриппа мы выделили 2 группы больных: 1 группа (п=17) с благоприятным течением болезни (выздоровление), 2 группа (п=5) с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания. Для оценки клеточного иммунного ответа у беременных с гриппом А~Н1Х1рйп09 в периферической крови была исследована концентрация важнейшего цитокина, вырабатываемого Т-лимфоцитами: ИНФ-у (Таблица 13). Как видно из таблицы, независимо от тяжести гриппа в остром периоде регистрировалось повышение ИНФ-у.

При среднетяжелой форме гриппа его уровень был достоверно выше, чем у беременных с тяжелой формой заболевания (р<0,05). Так, в первой группе с тяжелым течением заболевания в острый период регистрировалось достоверное повышение уровня ИНФ-у, по сравнению с контролем, однако этот показатель был достоверно ниже, чем при среднетяжелой форме. Во 2-ой группе при тяжелой форме гриппа концентрация ИНФ-у не определялась. При повторном обследовании перед выпиской больных из стационара при среднетяжелой форме выявлено достоверное снижение уровня ИНФ-у, однако его значения не достигали показателей в контрольной группе. Важно отметить, что в период реконвалесценции при тяжелой форме гриппа концентрация ИНФ-у оказалась достоверно ниже, чем у беременных контрольной группы.

Повышение уровня ИНФ-у в остром периоде и его снижение в периоде реконвалесценции у беременных с тяжелой формой гриппа в ряде случаев ниже уровня контроля, вероятно связано с истощением запасов ИНФ-у. Таким образом, наличие гриппа характеризуется ком пенсаторным реагированием иммунной системы с активацией Т-клеточного звена иммунитета, о чем свидетельствует достоверное повышение концентрации ИНФ-у при среднетяжелой форме.

По данным литературы, индукция ИНФ-у является одним из основных звеньев в иммунной защите при гриппе. При тяжелой форме гриппа происходит истощение компенсаторных возможностей Т-лимфоцитов, наступает дисбаланс цитокинового ответа, возникает декомпенсация иммунных нарушений, что способствует прогрессированию болезни и может привести к летальному исходу, что и наблюдалось у 5 беременных.

91 Таблица 13 Показатели цитокинового профиля у беременных с гриппом А/Н1М1рдгп09в острый период и период рековалесценции Острый период Показатели пг~мл Период реконвалесценции Тяжелая форма с пневмонией п=22 2 группа п=5 1 группа п=17 ИЛ-17 ФНО-а ИНФ-у ~ - справа достоверность различий между группами с различной тяжестью, слева с контролем (р<0,05) Среди етяжелая форма п=18 1,42* (0,6:1,8) *3,58~ (1,5:4,7) ~28,32* (12,1:36,2) "'15,25~ (8,4:19,7) *4,12* (2,8:7,4) 0,85 (0,4:1,2) *20,45~ (13,1:27,6) 1,61* (0,51:1,87) 0,18* (0,06:2,0) *45,12~ (24,4:61,8) *52,61"' (33,5:74,8) 2,21* (1,2:2,6) 2,24* (0,9:4,1) 9,75* (4,3:12,6) 0,98 (0,4:1,8) *82,15" (37,5:102,6) "87,45" (61,4:99,5) 2,91* (0,8:3,1) Среднетяжелая форма п=18 0,72 (0,36: 1,4) 2,32" (1,6:3,5) 2,02 (0,8:2,7) 5,65* (3,1:7,8) *6,26* (2,6:9,1) *0,1* (0,05:0,15) 12,34 (8,3:20,6) Тяжелая форма с пневмонией п=17 0,75 (0,31:1,8) 0,14* (0,05:2,0) 1,82 (0,84:2,6) 8,21 (3,4:12,1) 1,56* (0,4:2,2) 0,15 (0,5:1,81) ~2,41 (0,8:3,2) Контрольная группа п=11 0,82~0,12 (0,21: 1,34) 0,04 (0,01: 0,08) 1,35 (0,6:1,98) 3,21 (1,2:5,6) 0,82 (0,31: 1,39) 0,81 (0,27:2,0) 7,85 (3,3:9,1 ) 92 В связи с вышеуказанным, уровень ИНФ-7 в сыворотке крови у больных гриппом может быть использован в качестве одного из важных критериев прогноза исхода заболевания [1741.

Оценка динамики противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови при гриппе А(Н11х11)рйп09 у беременных в остром периоде и в периоде ранней реконвалесценции представлена в Таблице 13. Как видно из таблицы, в острый период гриппа наблюдалось статистически значимое повышение уровня ИЛ-4 у больных с тяжелой (1 группа) и среднетяжелой формами гриппа. Наиболее высокая концентрация ИЛ-4 была выявлена при среднетяжелой форме гриппа в острый период — средний показатель 3,58 пг/мл (р<0,05). Перед выпиской больных из стационара в данной группе уровень ИЛ-4 несколько снижался (2,32 пг/мл), однако не достигал контрольных значений (р<0,05). Данная тенденция может косвенно говорить о повышенной активности В-лимфоцитов, которые вырабатывают ИЛ-4.

При тяжелой форме гриппа выявлено незначительное повышение ИЛ-4 в периферической крови в острый период в интервале от 0 до 2, и составило у больных 1 группы — 0,18 пг/мл, что было достоверно выше контрольных значений, но ниже, чем у беременных со среднетяжелой формой (р<0,05). У больных с неблагоприятным исходом гриппа (2 группа) данный цитокин не определялся, т.е. был ниже нормальных показателей тест-системы ЗАО «Вектор-Бест».

Отсутствие ИЛ-4 при одновременной повышенной продукции провоспалительных цитокинов свидетельствует о дисбалансе иммунологической активности Т1/Т2-лимфоцитов в сторону доминирующей активности Т1-лимфоцитов, т.е. клеточного звена иммунитета. При тяжелой форме гриппа недостаток выработки данного гормона при прогрессирующей Т-лимфоцитопении может играть ведушую роль в развитии «цитокинового шторма», при котором происходит повышенный синтез воспалительных цитокинов и повышение их количества в крови [239, 2811.Таким образом, 93 концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови у беременных может быть также использована в качестве одного из критериев оценки тяжести и прогноза течения гриппа А(Н1Х1)рдш09.