1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 52
Текст из файла (страница 52)
Затем используя идеальную концентрацию Na=140ммоль/л и реальную, измеренную в плазме крови рассчитать дефицит свободной воды. Мы не советуем использоватьэти формулы для назначения инфузинонной терапии. Даже в том случае еслиэто остро развившаяся полиуря на фоне повреждения диэнцефальной областивероятность ошибки велика, поскольку мы не знаем исходного состояния пациента. Если же по мере развития полиурии дефицит жидкости уже возмещался растворами содержащими электролиты, ошибка просто неизбежна. Следуяформулам у пациента с синдромом гипернатриемии и нормоволемии мы будемвводить воду когда нужно выводить из организма соли.
Еще опаснее доверятьсяформулам, если у нашего пациента гипернатриемия и гиперволемия. Назначаяинфузию гипоосмолярных растворов по формулам у такого пациента можно получить в результате ещё большую гиперволемию (особенно если уже пошли вдело синтетические аналоги АДГ). Получим и отёк легких, и отёк мозга.Следует лечить не анализы, а пациента, поэтому обязателен мониторинг введенной и выделенной жидкости регулярный анализ электролитов кровии клиническая оценка состояния пациента.252И.А. Савин, А.С.
Горячев§ 3.6гипонатриемияIII.6 ГипонатриемияГипонатриемия – это снижение концентрации натрия в крови или вплазме крови. В цифровом выражении – это меньше 135 мосм/л, меньше 135ммоль/л или меньше 135 мэкв/л. (Для натрия концентрация, измеренная в миллимолях, миллиосмолях и в миллиэквивалентах не отличается.)Остро развивающаяся гипонатриемия – это серьёзная опасность дляжизни нашего пациента, посмотрите на эту таблицу.Na плазмы мосм/лКлиника135 –145Норма<125 или >170Сопор<120 или > 180Кома и судороги<110 или >200СмертьБыстрое снижение концентрации Na в крови создает осмотическийградиент по сторонам клеточной мембраны, и вода устремляется внутрь клетки. Клетка набухает (swelling).
Осмотическое давление может даже «взорвать»клетку. Вспомните, как лопаются эритроциты, если их поместить в дистиллированную воду. Первая угроза – это отёк-набухание клеток мозга и если у нашегопациента недостаточно резервных пространств в черепе – это угроза дислокациимозга и вклинения или развития внутричерепной гипертензии, которая нарушиткровоснабжение мозга. Второй патофизиологический механизм – это изменениеконцентраций ионов по сторонам клеточной мембраны, в результате нарушаютсяусловия работы нервной клетки (поляризация-деполяризация-реполяризация).Клетка не может нормально передавать импульсы – поэтому мы и наблюдаемугнетение сознания и судороги.
Третий механизм повреждения реализуется прибыстрой коррекции хронической гипонатриемии. Механизм повреждения связанс тем, что приспосабливаясь к существованию в условиях гипонатриемии, клеткаудаляет из цитоплазмы органические осмолиты и прекращает их синтез. Затембыстрая нормализация осмолярности внеклеточной жидкости создает такой градиент осмотических концентраций, к которому клетка не успевает адаптироваться, теряет воду и сморщивается (shrink). Клетка, адаптированая к существованиюв гипоосмолярной среде, оказывается «беззащитна» при быстрой нормализацииосмолярности из-за малого количества органических осмолитов в цитоплазме.Этот, третий механизм может привести к развитию разных вариантов осмотических демиелинизирующих синдромов или osmotic demyelination syndromes, включающих в себя понтинный миелинолиз (central pontine myelinolysis CPM) и экстрапонтинный миелинолиз (extrapontine myelinolysis EPM).Волемия. Это очень важная информация необходимая врачу для выбора правильной тактики лечения, или, как минимум коррекции гипонатриемии.Гипонатриемия может быть как результатом снижения содержания натрия в организме, так увеличения общего объёма воды.Количество натрия в организмеи концентрация натрия в плазме – это разные понятия.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации253ЧАСТЬ III.
водно-электролитные нарушения и синдромыИнформация о волемическом статусе пациента позволяет врачу сделать предположение о причинах формирования этого синдрома. Причинами гипонатриемии может быть избыточное потребление чистой воды (водное отравление),ошибки в инфузионной терапии, ошибки в терапии замещения дефицита АДГ,синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона или syndrome ofinappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) – нормоволемия. Кроме тогопричиной гипонатриемии может быть или потеря соли и воды при сольтеряющемсиндроме cerebral salt-wasting syndrome (CSW) – гиповолемия.Посмотрим на нашу таблицу-матрицу.
Гипонатриемия в нижней строке.Сразу можно видеть, что низкой концентрации натрия в крови может сопутствовать разный уровень волемии.Уровень волемииNa мосм/лNa >145Na 135-145Na < 135гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na >145нормоволемия Na >145гиперволемия Na >145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемия Na < 135нормоволемия Na < 135гиперволемия Na < 135гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемиянормагиперволемиягиповолемиягиповолемиянорманормагиперволемиягиперволемиягиповолемиянормагиперволемия+ + Na+ Na+NaNaNa+< <135135< 135 < 135 Na+ Na+ Na+< 135< 135 < 135 < 135мосм/лмосм/лмосм/лмосм/лNa+Na+Na+<135 <135 <135Na+Na+Na+Na+Na+<135 <135 <135 <135<135гипонатриемиягипонатриемиягипонатриемиягипонатриемияПредставим это в виде рисунков-схем.
Отметим, что «гипонатриемия-гиповолемия» храктерна для сольтеряющего синдрома, «гипонатриемия-гиперволемия»– для избытка АДГ, а «гипонатриемия-нормоволемия» требует наиболее сложной дифференциальной диагностики.гиповолемиянормоволемиядефицитобъемаNa+< 135ммоль/лпотеря Na+потеря водыCSW - RSWгиперволемияизбытокобъема+Na < 135ммоль/лпотеря Na+????+Na < 135ммоль/лзадержка водыSIADHВ зависимости от уровня волемии меняется целевая установка при выборе тактики лечения. В случае «гипонатриемия-гиповолемия» основная задача пред254И.А.
Савин, А.С. Горячевгипонатриемия§ 3.6полагает восстановление нормальной осмолярности и восполнение утраченного объёма жидкости. То есть аккуратно доставлять пациенту гиперосмолярныерастворы, контролируя динамику изменения концентрации электролитов крови.Причем в зависимости от клинической ситуации способ доставки может быть ипероральный, и зондовый, и внутривенный. При лечении пациента с гипонатриемией и нормоволемией задача увеличивать концентрацию натрия в крови приближаясь к нормальным значениям и при этом не дестабилизировать волемический статус пациента. При синдроме «гипонатриемия-гиперволемия» основнаязадача удалить избыток воды. Ошибкой при этом синдроме будет попытка просто добавлять в организм пациента соль стремясь нормализовать концентрациюнатрия во внеклеточной жидкости.
При коррекции этого синдрома мы стремимсяк тому, чтобы выведение избытка воды не приводило к потерям натрия.Продолжительность гипонатриемии.Почему это так важно? Потому что мы не забываем о возможности осмотического повреждения клеток.Мы подробно разбирали в главе о регуляции объёма клетки [II.7] механизмы поддержания объёма клетки в условиях гипосмолярности. Напомним,что при развитии гипонатриемии, в период быстрой адаптации клетка спасетсяот «набухания» удаляя из цитоплазмы ионы электролитов.
Считается, что этотпериод составляет примерно 24 часа (хотя возможны индивидуальные различия). Если в этот период происходит быстрая нормализация осмолярностивнеклеточной жидкости, клетка быстро возвращает (закачивает) в цитоплазмуионы электролитов и, таким образом избегает дегидратации или «сморщивания». Если гипоосмолярный синдром присутствует долго (более 24 часов), клетка удаляет из цитоплазмы значительное количество органических осмолитов и,кроме того, замедляет или останавливает синтез этих веществ. Это позволяетклетке функционировать в условиях гипоосмолярности интерстициальной жидкости. Важнейшие свойства органических осмолитов – это то, что наличие илиотсутствие этих веществ в цитоплазме не меняет рН и электрический потенциалцитоплазмы.
Поскольку органические осмолиты – это крупные молекулы при быстрой нормализации осмолярности внешней среды клетка не успевает их синтезировать в достаточном количестве и закачать в себя извне. Единственнымспособом поддержать объём остается быстро «закачать в себя» электролиты.Если этого ресурса не хватает, клетка сморщивается и погибает.Темп коррекции гипонатриемии определяется длительностью существованияпроблемы. (Для острой ситуации не быстрее чем 1ммоль/час, для хроническойне быстрее чем 8ммоль/сутки)Ошибки лечебной тактики, которые могут приводить к формированию гипонатриемии.«Проскакивание» из гипернатриемии в гипонатриемию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
