1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 48
Текст из файла (страница 48)
Из девяти возможных сочетаний 8 патологических состояний. Мы начнем с середины этой таблицы-матрицы. Средняя ячейка (строго посредине) этонорма, то есть такое состояние, к которому при благоприятном течении болезнии удачном лечении должно все возвращаться.Уровень волемииNa мосм/лNa >145Na 135-145Na < 135234гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na > 145нормоволемия Na > 145гиперволемия Na > 145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемия Na < 135нормоволемия Na < 135гиперволемия Na < 135И.А. Савин, А.С.
Горячев§ 3.4варианты нарушения гомеостаза воды и натрияДля облегчения восприятия материала добавим такую картинку:Na+< 135ммоль/лгипонатриемияуровеньнормоволемииNa+135-145ммоль/лнормаNa+> 145ммоль/лгипернатриемияволемияАмфора символизирует сосудистое русло, слева напротив ручки естьотверстие, которое определяет уровень нормоволемии. Цвет жидкости в сосудеотражает концентрацию натрия в крови.Если амфору наклонить влево часть воды будет выливаться через боковое отверстие, и в результате, количество воды в сосуде уменьшится.
Это –гиповолемия. Если амфору наклонить вправо, то общий объём заполнения увеличится. Это – гиперволемия.поступление воды в организмдефицитобъемаизбытокобъемауровеньнормоволемиигиповолемиянормагиперволемияВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации235ЧАСТЬ III.
водно-электролитные нарушения и синдромыПосмотрите как выглядит наша таблица если в ячейках расставить амфоры отличающиеся по концентрации натрия и заполнениюгиповолемияNa+> 145мосм/лнормагиперволемия+Na+Na>145>145Na+135-145135-145Na +>145гипернатриемияNa+135-145мосм/л++NaNa135-145нормаNa+< 135мосм/лгипонатриемияNa+< 135Na+Na+<135<135Теперь рассмотрим среднюю полосу таблицы – это состояния, принормальной концентрации натрия в плазме и при нормальной осмолярности.Уровень волемииNa мосм/лгиповолемиянормоволемиягиперволемияNa 135-145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемиянормаNa+135-145мосм/лNa+135-145мосм/лгиперволемияNa+135-145мосм/лС точки зрения поддержания клеточного гомеостаза эти состояния не требуют отклеток дополнительных затрат энергии для поддержания стабильного объёма ивнутренней среды.
Клиницисты в таких случаях говорят о потере или задержкежидкости в организме. Гиповолемические состояния, как варианты физиологической нормы достаточно легко и быстро компенсируемые организмом мы пе236И.А. Савин, А.С. Горячевварианты нарушения гомеостаза воды и натрия§ 3.4реживаем довольно часто. Например, когда мы долго и стремительно катаемсяна лыжах в зимнем лесу или несколько часов подряд купаемся и загораем наберегу соленого моря. Нам хочется пить.
Эту мотивацию реализует гипоталамус.Первым, самым чувствительным сигналом является еще не опасное повышение осмолярности плазмы и на это изменение среагируют клетки паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса и прикажут: «Иди, попей!». Ивот здесь уже нас подстерегает опасность. Опасность в том, что если потерижидкости и солей велики и жажда сильная, употребление большого количествародниковой (бессолевой) воды может привести к формированию острой гипонатриемии. Этот неприятный феномен был описан у спортсменов-марафонцев, новпоследствии, было установлено, что такая опасность есть у каждого, кто подвергает себя длительным физическим нагрузкам. Очевидно, что когда в жаркихстепях и пустынях гостеприимные хозяева предлагают усталому путнику зеленый чай с солью – это не экзотическая причуда, а вековая мудрость, направленная на профилактику острой гипонатриемии.Задержка изоосмолярной жидкости может наблюдаться, после праздничного застолья, когда на столе в изобилии были и грибочки, и огурчики, и икорка, и рыбка и все это соленое и маринованное, то есть, с большим количествомхлорида натрия.
Вслед за большим количеством такой вкусной еды следует задержка соли в организме. Но организм никак не хочет уподобляться соленойселёдке и в ответ на задержку соли немедленно происходит обильное питьё изадержка воды. А уж потом организм выделит избыток соли и воды, но так, чтобы не нарушать осмолярность внутренней среды. Нам хорошо известны гиперволемические и отечные синдромы при хронических заболеваниях, напримерпри хронической сердечной недостаточности.
Здесь первична задержка натрияв связи с активацией выработки альдостерона. Но до тех пор, пока сохранны механизмы поддержания изоосмолярности плазмы, одновременно с задержкой натрия происходит задержка воды. При лечении таких состояний жизненно важноудаляя воду и натрий из организма не нарушить осмотический гомеостаз. Теперьперейдем к рассмотрению гипернатриемии.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации237ЧАСТЬ III. водно-электролитные нарушения и синдромыIII.5 ГипернатриемияТермин гипернатриемия трактуется однозначно – это повышенная концентрация натрия в крови или в плазме крови.
В цифровом выражении – этоболее 145 мосм/ л, более 145 ммоль/л или более 145 мэкв/л. (Для натрия концентрация измеренная в миллимолях, миллиосмолях и в миллиэквивалентах неотличается). Посмотрим на нашу таблицу-матрицу. Это верхняя строка.Уровень волемииNa мосм/лNa >145гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na >145нормоволемия Na >145гиперволемия Na >145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемия Na < 135нормоволемия Na < 135гиперволемия Na < 135Na 135-145Na < 135Сразу можно видеть, что повышенной концентрации натрия в крови может сопутствовать разный уровень волемии.гиповолемияNa+> 145мосм/лнорма+Na+Na>145>145гиперволемияNa +>145гипернатриемияВолемия это очень важная информация необходимая врачу для выбора правильной тактики лечения, или, как минимум коррекции гипернатриемии.Информация о волемическом статусе пациента позволяет врачу сделать принципиальный выбор.
При синдроме «гипернатриемия-гиперволемия» основнаязадача удалить избыток воды и натрия.При коррекции этого синдрома (гипер- гипер- ) мы стремимся к тому,чтобы темп выведения натрия превышал темп удаления избыточной воды. Темпкоррекции гипернатриемии определяется длительностью существования проблемы. (Для острой ситуации не быстрее чем 1ммоль/час, для хронической небыстрее чем 8ммоль/сутки)В случае «гипернатриемия-гиповолемия» основная задача аккуратнодоставлять пациенту гипоосмолярные растворы. Причем в зависимости от клинической ситуации способ доставки может быть и пероральный, и зондовый, ивнутривенный. И здесь мы должны понимать, что высокий темп коррекции синдрома «гипернатриемия-гиповолемия» может привести не только к неоправданно быстрой нормализации осмолярности, но и к «проскакиванию» нормальнойосмолярности и переходу к гипонатриемии.
При выборе тактики коррекции гипернатриемии следует помнить, что количество натрия в организме и концентрация натрия в плазме – это разные понятия. Хорошо известный вариант «проскакивания» это гипонатриемия марафонцев. У здоровых спортсменов в результате238И.А. Савин, А.С. Горячев§ 3.5гипернатриемиядлительной и очень интенсивной физической нагрузки развивается гиповолемияс умеренной гипернатриемией. Естественный регуляторный ответ – это жажда.Если такому атлету предложить родниковую воду (бессолевую), высок риск развития гипонатриемии. Правильное решение – это минеральная вода со сбалансированным электролитным составом.Количество натрия в организмеи концентрация натрия в плазме – это разные понятия.гиповолемияNa+> 145мосм/лNa+Na>145нормаNa+Na>145гиперволемияNaNa +>145гипернатриемияДля правильного лечения гипенатриемии нужно знать ответы ещё надва вопроса.
Какова длительность существования, и какой механизм развитиягипенатриемии у данного пациента.Продолжительность гипернатриемии.Почему нам важно знать какова длительность существования гипернатриемии уданного пациента?Мы подробно разбирали в главе о регуляции объёма клетки [II.7] механизмы поддержания объёма клетки в условиях гиперосмолярности. Напомним,что при острой гипернатриемии, в период быстрой адаптации клетка спасетсяот «сморщивания» закачивая в себя ионы электролитов. Считается, что этот период составляет примерно 24 часа (хотя возможны индивидуальные различия).Если в этот период происходит быстрая нормализация осмолярности внеклеточной жидкости, клетка быстро удаляет из цитоплазмы избыточные ионы электролитов и, таким образом избегает набухания.
Если гиперосмолярный синдромприсутствует долго (более 24 часов), клетка накапливает в цитоплазме значительное количество органических осмолитов. Эти вещества позволяют клеткефункционировать в условиях гиперосмолярности интерстициальной жидкости.Важнейшие свойства органических осмолитов – это то, что эти вещества не меняют рН и электрический потенциал цитоплазмы вне зависимости от концентрации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
