1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 51
Текст из файла (страница 51)
В реальной клинической ситуации может быть так: у пациента выявлена полиурия, и вначале, как во втором сценарии объём воды теряемой с мочой (а моча низкоосмолярная) возмещают изотоническим растворомнатрия хлорида. Таким образом, сохраняется нормоволемия, но растёт концентрация натрия во внеклеточной жидкости. Дальше врач видит, что темп диурезаВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации247ЧАСТЬ III. водно-электролитные нарушения и синдромывысокий, а моча гипоосмолярная и в качестве заместительной гормональнойтерапии применяет синтетический аналог АДГ. Темп диуреза значительно снижается, но в силу каких-то причин не производится коррекция темпа и структурыинфузионной терапии. У пациента сформировался синдром гипернатриемии игиперволемии. И здесь, как говорится: «Чем дальше в лес, тем дольше вылезать». Если думать только о волемии может прийти в голову такая мысль: «Оставить пациента на некоторое время без заместительной терапии синтетическимианалогами АДГ.
Тогда через некоторое время вновь начнется полиурия, и пациент удалит избыток жидкости». Так поступать нельзя – это ошибка! У нашегопациента уже гипернатриемия, если он удалит низкоосмолярную мочу (потеряетчистую воду), то концентрация натрия в плазме ещё больше возрастет.гиповолемиядефицитобъемаNa+> 145ммоль/лзадержка Na+потеря свободной водынормоволемияNaвода и соль+Na > 145ммоль/лзадержка Na+гиперволемияизбытокобъемаNaвода и соль+Na > 145ммоль/лзадержка Na+задержка водыДля того, чтобы выбрать правильную тактику лечения, нам нужно четко определить задачу.
Поскольку, в конечном счёте, мы должны привести пациента к нормализации осмолярности и волемии, мы должны удалить избытокводы и натрия. Пусть пациент выделит значительное количество концентрированной мочи. Результат получают в три хода: 1) Продолжить заместительнуютерапию синтетическими аналогами АДГ (потеря чистой воды недопустима),2) Ограничить приём жидкости перорально и в инфузии (у пациента уже естьгиперволемия), 3) Если темп мочевыделения неудовлетворительный – применить салуретики, препараты выбора – это антагонисты альдостерона: верошпирон, альдактон, спиронолактон, но если нужно добиться более эффективного диуреза используют гипотиазид и даже фуросемид(осторожно и немного).4) Для того, чтобы не получить осложнения со стороны желудочно-кишечноготракта в виде стресс-язв и эрозий слизистой оболчки, нужно вводить ограниченное количество гипоосмолярных растворов или пищевых смесей с пониженным содержанием соли перорально или через зонд.Если придумать лозунг для лечения этого синдрома он будет таким: «Удалилишнюю соль и воду и сохрани нормоволемию»При этом необходим строгий мониторинг вводимой и выделяемой жидкости ианализ динамики водно-электролитного состояния.
Скорость коррекции хронической гипернатриемии не должна превышать 8 ммоль/сутки. Коррекцияострой гипернатриемии не быстрее чем 1ммоль/час.248И.А. Савин, А.С. Горячевгипернатриемия§ 3.5Нефрогенный несахарный диабет.При этом варианте несахарного диабета проявления те же, что и у центрального несахарного диабета: полиурия и полидипсия, при нарушении питьевой мотивации быстро формируется гиповолемия и гипернатриемия.
Причинадругая, гипофиз и диэнцефальая область не повреждены, уровень АДГ в кровидаже выше нормы, но в почках, в дистальных отделах нефрона специфическиерецепторы, реагирующие с АДГ блокированы. В результате, аквапориновые каналы в дистальных отделах нефрона закрыты или отсутствуют и та вода, которая должна реабсорбироваться на последнем этапе прохождения фильтрата по нефрону «убегает» в мочу. Причина нефрогенного несахарного диабета– воздействие нефротоксичных веществ. На первом месте по частоте находитсяалкоголь на втором препараты лития на третьем тетрациклины. Употреблениеалкоголя проявляется синдромом нефрогенного несахарного диабета.
Послезначительных приёмов алкоголя отмечается гиповолемия, гипернатриемия и полидипсия. Это транзиторный нефрогенный несахарный диабет, который исчезает по мере разрешения синдрома интоксикации.При нефрогенном несахарном диабете АДГ не работает единственныйпуть поддержания нормального соотношения воды солей в организме – это возмещение потерь воды.Гипернатриемия может развиваться и без несахарного диабета. И в экстремальных жизненных ситуациях, и в клинике причиной развития гипернатриемии является недостаток потребления воды по отношению к потребляемой иливводимой в организм соли.
Возможен вариант формирования гипернатриемиипри неправильном проведении экстракорпоральных методов очистки крови, например при гемодиализе.Диагностические критерии несахарного диабета.• Осмолярность мочи < 200 мосм/л, (обычно 50 – 150), удельный вес < 1.003• Отсутствие концентрации мочи выше 300 мосм/л, в условиях дегидратации.• Полиурия: темп диуреза превосходит 250 мл/час (у детей > 3 мл/кг/час).• Нормальный или повышенный уровень натрия плазмы крови• Жажда и полидипсия при сохранном сознании и отсутствии психических нарушений• Развитие дегидратации и гипернатриемии, при отсутствии возмещения потерь воды и адекватной терапии• Отсутствие надпочечниковой недостаточности.
Несахарный диабет не проявляется в условиях первичной надпочечниковой недостаточности, потомучто для продукции гипоосмолярной мочи необходима хотя бы минимальнаяминералокортикоидная активность.Центральный несахарный диабет характеризуется развитием полиурии, что требует дифференциальной диагностики с:• нефрогенным несахарным диабетом;• психогенной полидипсиией;• осмотическим диурезом (последствия осмотерапии, глюкозурия);• использованием диуретических препаратов (фуросемид, гипотиазид и т.д.).NB! При использовании больших доз маннитола высокий темп диурезасопровождается выделением мочи с осмолярностью большей, чем 300 мосм/л.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации249ЧАСТЬ III.
водно-электролитные нарушения и синдромыЛечение гипернатриемии.Принципы леченияВо-первых, профилактика лучше любого лечения, и задача врача уловитьтенденции к развитию водно-электролитных нарушений, поэтому обязателен мониторинг водного баланса. А для того, чтобы правильно лечить, темболее необходимо обеспечить строгий учёт количества вводимой и выделяемой жидкости. В зависимости от степени нестабильности состояния можетпотребоваться, не только суточная или двенадцатичасовая оценка количества вводимой жидкости и темпа диуреза, но даже и почасовой учёт.• Во вторых, анализы концентраций основных электролитов крови.
Без этоголечение почти невозможно.• Третье, нужно определиться есть или нет у пациента дефицит АДГ. Критериидиагностики несахарного диабета приведены выше. Если у пациента выявлен центральный несахарный диабет, то в нестабильном состоянии нужноподбирать и при необходимости менять дозу синтетических аналогов АДГ. Входе лечения пациент может вновь начать вырабатывать собственный АДГи тогда необходимость в заместительной терапии отпадет. Может менятьсячувствительность рецепторов к вводимому АДГ. И может меняться состояние слизистых оболочек (носа и рта) на которые наносится препарат. Поскольку ответ на вводимый АДГ развивается быстро (10-15мин), при наличиимочевого катетера, мы титруем дозу вводимого препарата по эффекту.• Четвертое – оценить отношение концентрации Na в плазме к волемии. Этоважное знание, которое определяет выбор тактики.
Если у пациента гипернатриемия и гиповолемия нужно возмещать дефицит чистой воды. Если упациента гипернатриемия и нормоволемия нужно удалять натрий, поддерживая нормоволемию. Если у пациента гипернатриемия и гиперволемиянужно удалять избыток натрия и воды.• Пятое – это темп коррекции. Скорость коррекции хронической гипернатриемии не должна превышать 8 ммоль/сутки. Коррекция острой гипернатриемии не быстрее чем 1ммоль/час.•Синтетические аналоги АДГ в виде лекарств имеют непатентованное международное наименование, рекомендованное ВОЗ - дезмопрессинПриводим торговые названия этих препаратов: Адиуретин, Адиуретин СД, Десмопрессин, Десмопрессин-Апо, Минирин, Пресайнекс, Эмосинт, Вазомирин,DDAVP, DesmoMelt, Minirin, Minirin Melt, Octim, Stimate.Лекарственные формы выпуска: таблетки, капли, назальный спрей иинъекционная форма.Целевая дозировка для назальных и пероральных форм от 10мкг до 40мкг в зависимости от эффекта. Всегда рекомендуется подбор дозировки по эффекту.При использовании назальных и пероральных форм полный эффект в видеснижения темпа диуреза достигается через 20-30 минут длительность действия 6-8 часов.Эмосинт – инъекционная форма – ампулы 0,5мл-4мкг и ампулы1,0мл-20мкг.
Действующее вещество: Десмопрессина ацетата тригидрат.250И.А. Савин, А.С. Горячев§ 3.5гипернатриемияСинтетический аналог 8-аргинин вазопрессина, обладает свойствамиестественного антидиуретического гормона.Нередко на фармакологическом рынке позиционируется как гемостатический препарат поскольку используется при лечении болезни Виллебранда.
Гемостатическое действие обусловлено способностью десмопрессина повышатьконцентрацию в плазме крови фактора свертывания VIII, способствовать освобождению активатора плазминогена в крови.В условиях раннего послеоперационного периода у пациентов оперированных по поводу аденом гипофиза, краниофарингиом, менингиом областибугорка турецкого седла и других опухолей или сосудистых заболеваний хиазмально-селлярной области рекомендовано:• Контроль объёма введенной жидкости и выделенной мочи каждый час;• Контроль удельного веса мочи каждые 4 часа или при повышении темпадиуреза свыше 250 мл/час;• Контроль уровня Na плазмы, осмолярности плазмы каждые 6 часов;При развитии полиурии до развития гипернатриемии восполнение потерь жидкости осуществляется раствором 0,9% натрия хлорида, строго по объёму потерь.NB! Пациенты, получившие значительный объём внутривенной инфузиии вовремя операции могут иметь адекватное повышение темпа диуреза в первыечасы после операции.
В этой ситуации возмещается 2/3 объёма мочи раствором0,9% натрия хлорида.Если темп диуреза превосходит 300 мл/час, используются препараты вазопрессина. Десмопрессин назальный спрей или таблетки (в зонд) 20-40мкг, но наиболее удобны и эффективны инъекции 2-4мкг, до эффективного снижения темпадиуреза < 250 мл/час.Для коррекции гипернатриемии проводится инфузия раствора состоящего из 5% глюкозы и 0,9% натрия хлорида в соотношении 50/50 с добавлениемKCL по 20ммоль/л с постоянной скоростью 75-100 мл/час.При восстановлении сознания, основной объём жидкости вводится перорально при сохранной жажде. Доза препаратов вазопрессина подбирается поэффекту специалистом эндокринологом.Сравнительная характеристика препаратов десмопрессина представленных нароссийском рынке:свойства препаратовНатива/МиниринВазомиринлекарственная форматаблеткиспрей назальныйдозированныйPer osвпрыск в носовые ходыили сублингвально0,1 и 0,2 мг в таб10мкг/1впрыск (доза)30 мин -1 час15-30 минчерез 4-7 часовчерез 1 час5%10%способ введениядозировканачало действиямаксимальнаяконцентрация в плазмебиодоступность препаратаВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации251ЧАСТЬ III.
водно-электролитные нарушения и синдромыВазомирин (десмопрессин) назальный спрей возможно использовать:• во время операции;• в раннем послеоперационном периоде;• при продленной седации и послеоперационной тошноте (при транссфеноидальном доступе препарат наносится на слизистую ротовой полости) Вазомирин предпочтителен у детей, из-за высокой вероятности диспепсии инегативизма к таблетированным препаратамФормулы расчёта дефицита свободной воды.Все эти формулы расчёта дефицита воды построены на принциперазведения индикатора. Предполагается, что у реального пациента в ситуациигормональных нарушений и полиурии можно рассчитать нормальное для негоколичество общей воды и внеклеточной жидкости по массе тела.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
