1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 50
Текст из файла (страница 50)
И напротив сохранная питьевая мотивация (жажда)спасает пациента от водно-электролитных нарушений. Нам приходилось наблюдать пациентов с несахарным диабетом и сохранной жаждой. В условиях, когдау одного пациента просто физически не было синтетического аналога АДГ (ониспользовал назальные капли «Адиуретин» и не смог вовремя купить в аптеке)полиурия достигала 12 литров в сутки, но пациент выпивал такое же количествоводы и водно-электролитных нарушений не возникало.Сохранная питьевая мотивация защищает пациентас несахарным диабетом от гипернатриемии и гиповолемии.Питьевая мотивация может отсутствовать при повреждении диэнцефальной области у пациентов с онкологическими, травматическими или сосудистыми заболеваниями ЦНС. При отсутствии питьевой мотивации у пациентас несахарным диабетом на фоне полиурии быстро формируется гиповолемия игипернатриемия. К таким же неблагоприятным последствиям может привести иневозможность реализовать мотивацию жажды.
Это угнетение сознания, психические нарушения наркоз и глубокая седация. Поэтому у пациента с несахарнымдиабетом необходимо вести строгий учёт вводимой и выделяемой жидкости иконтролировать водно-электролитное состояние.Теперь рассмотрим три варианта и три сценария развития гипернатриемии у пациента с центральным несахарным диабетом. Эти варианты в верхнейстроке нашей таблицы-матрицы.Уровень волемииNa мосм/лNa >145244гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na >145нормоволемия Na >145гиперволемия Na >145И.А. Савин, А.С.
Горячев§ 3.5гипернатриемияI) Сценарий развития гипернатриемии и гиповолемии у пациента с несахарным диабетом очевиден – это потеря свободной воды. Наиболее часто –это ситуация, когда полиурия в течение некоторого времени оставалась незамеченной.Уровень волемииNa мосм/лNa >145Na 135-145Na < 135гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na >145нормоволемия Na >145гиперволемия Na >145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемия Na < 135нормоволемия Na < 135гиперволемия Na < 135Лечение включает в себя: 1) возмещение дефицита АДГ синтетическими аналогами и 2) возмещение дефицита воды.И здесь очень важно иметь в виду, что плазма составляет только 20%процентов внеклеточной жидкости, а 80% составляет интерстициальная жидкость.
Поскольку интерстициальная жидкость обменивается с плазмой водой иэлектролитами, удаление воды из плазмы и повышение концентрации электролитов не может не отражаться на составе интерстициальной жидкости.Total Body Water - Общий объем воды - 42л,60 % массы телаВнеклеточная жидкость - 14л34% TBW, 20% массы тела8,5% TBW20%внеклеточной жидкостиПлазма-3лИнтерстициальнаяжидкость - 11л25,5% TBW80% внеклеточнойжидкостиВнутриклеточная жидкость - 24л66% TBW, 40% массы телаТаким образом, когда почки, в условиях дефицита АДГ удаляют водуиз плазмы, осмолярность плазмы растет, и гиперосмолярная плазма «тянет» насебя воду из интерстициального пространста. В результате у пациента вместес гиповолемией формируется дегидратация тканей (обезвоживание).
Сегодняу нас нет методов, позволяющих оценить и точно выразить в цифрах степеньобезвоживания организма и дефицит воды в интерсициальном пространстве.Расчёты по формулам дают приблизительные и весьма неточные результаты.Поэтому, наиболее безопасно с практической точки зрения, добиться снижениятемпа диуреза и получения концентрированной мочи, применив синтетическиеаналоги АДГ, и вести пациента, в положительном водном балансе, возмещаядефицит жидкости гипоосмолярными растворами или смесью 5% раствора глюкозы с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 50/50, подбирая окончательный объём инфузии по клиническому эффекту и результатам динамикиВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации245ЧАСТЬ III.
водно-электролитные нарушения и синдромыанализов водно-электролитного состава плазмы. Пероральное (энтеральное)введение жидкости предпочтительно в связи с меньшим количеством ятрогенных осложнений лечения гипернатриемии. Если вспомнить, что делает пациентс несахарным диабетом и сохранной жаждой, когда ему не проводится заместительная терапия синтетическими аналогами АДГ можно сказать, что его лозунг:«Просто добавь воды!». Он просто возмещает потери чистой воды. И последнее,при данном сценарии, компенсируя дефицит чистой воды важно не проскочить«точку равновесия» и не создать гипонатриемию.
Не забывайте о марафонцах!У этих пациентов концентрация натрия в крови повышена, а общее количествонатрия в организме обычное (нормальное). Скорость коррекции хронической гипернатриемии не должна превышать 8 ммоль/сутки. Коррекция острой гипернатриемии не быстрее чем 1ммоль/час.II) Сценарий развития гипернатриемии и нормоволемии у пациента снесахарным диабетом – это потеря чистой воды и возмещение потерь солевымирастворами (например, физиологическим раствором).Уровень волемииNa мосм/лNa >145Na 135-145Na < 135гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na >145нормоволемия Na >145гиперволемия Na >145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемия Na < 135нормоволемия Na < 135гиперволемия Na < 135Сам факт возмещения потерь указывает на наличие врача.
Здесь налицо ошибочная оценка клинической ситуации и, как следствие неправильнаятактика лечения. Да, у пациента проводится учёт вводимой и выделяемой жидкости, установлен факт полиурии, но нет оценки того, какова плотность выделяемой мочи. Моча при несахарном диабете низкой плотности, осмолярность мочиниже осмолярности крови и, как правило, визуально моча прозрачная как водаи не имеет обычной желтоватой окраски. Выполнение анализа крови с оценкойосмолярности и концентрации основных электролитов могло бы прояснить ситуацию и помочь принять правильное решение.нормоволемиягиповолемиядефицитобъема+Na135 - 145ммоль/лдефицитАДГNa+> 145ммоль/лнормоволемияNaвода и соль+Na > 145ммоль/лзадержка Na+потеря свободной воды246И.А. Савин, А.С.
Горячев§ 3.5гипернатриемияПри таком сценарии организм теряя чистую воду, получает взамен изотонический раствор хлорида натрия и продолжает терять чистую воду. В результате происходит накопление хлорида натрия в организме. Важно отметить, чтоименно в организме, а не просто в крови. Диффузия ионов хлора и натрия изсосудистого русла в интерстициальное пространство происходит быстро. То, чтогиповолемия не развивается – это хорошо, не страдает гемодинамика и перфузия тканей. Но то, что организм накапливает натрий – это плохо.При формировании синдрома гипернатриемии и нормоволемии тактикалечения усложняется.
Врач должен обеспечить удаление хлорида натрия из организма, сохраняя волемический статус.Лечение включает в себя 1) возмещение дефицита АДГ синтетическимианалогами и нормализацию темпа диуреза 2) при возмещении потерь жидкостиследует использовать гипоосмолярные растворы или смесь 5% раствора глюкозы с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 50/50.
Очень важно, чтотакому пациенту необходимо обеспечить строгое соответствие количества вводимой жидкости и жидкости удаляемой из организма. Если количество вводимойгипоосмолярной жидкости окажется избыточным возникает угроза развития отёка легких и отёка мозга. Если напротив, пациент будет испытывать дефицит жидкости, возникает угроза развития нарушений гемодинамики и микроциркуляции(при значительной выраженности – это шок). Опять важнейшим аспектом лечебной тактики является учёт того, что перемещения жидкости и соли происходятне только в пределах сосудистого русла, но и в интерстициальном пространстве. Скорость коррекции хронической гипернатриемии не должна превышать8 ммоль/сутки. Коррекция острой гипернатриемии не быстрее чем 1ммоль/час.Если придумать лозунг для лечения этого синдрома он будет таким: «Сохраниводу, но удали лишнюю соль»III) Когда всего в избытке.
Сценарий развития гипернатриемии и гиперволемии у пациента с несахарным диабетом обычно имеет два этапа. Первыйэтап – это потеря чистой воды и возмещение потерь изотоническими солевымирастворами (например, физиологическим раствором) или, даже гипертонническими растворами. Второй этап – это продолжение инфузии изотоническимисолевыми растворами одновременно с возмещением дефицита АДГ синтетическими аналогами. На втором этапе происходит инфузия физиологических растворов на фоне резкого снижения темпа диуреза.Уровень волемииNa мосм/лNa >145Na 135-145Na < 135гиповолемиянормоволемиягиперволемиягиповолемия Na >145нормоволемия Na >145гиперволемия Na >145гиповолемияNa = норманормоволемияNa = нормагиперволемияNa = нормагиповолемия Na < 135нормоволемия Na < 135гиперволемия Na < 135В этом сценарии объём возмещения превышает количество жидкоститеряемой организмом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
