1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Рекомендованнаядозировка маннита 1-1,5 г/кг. Суточная доза не должна быть выше 140-18О гВажно помнить о двухфазном действии маннита.При введении маннита в кровь сразу повышается осмолярность, затем, засчёт перемещения воды из интерстиция в кровеносное русло осмолярностьнесколько снижается. При удалении маннита из организма уходит вода, а натрий остаётся (реабсорбирется), повышается концентрация натрия в крови и осмолярность крови.Мочевина (Ureа рurа)Синонимы: Карбамид, Сarbamid, Саrbamidum, Ureaphil.
Белый кристаллическийпорошок. Легко растворим в воде. Водные растворы имеют нейтральную реакцию. Формула мочевины может быть записана так: NH2CONH2 или так: (NH2)2CO.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации173ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовМочевина – это естественный нетоксичный метаболит, конечный продукт утилизации белка. Синтезируется преимущественно в печени. Из организмавыводится почками. 60% мочевины попавшей в клубочковый фильтрат удаляется с мочой.
40% реабсорбируется в канальцах и возвращается в системныйкровоток. Если мы вспомним три условия необходимые для того чтобы веществомогло быть использовано как осмотический диуретик:1. Присутствовать в крови;2. Пройти через клубочковый фильтр и оказаться в первичной моче;3. Не реабсорбироваться в канальцах нефрона.Мы видим, что мочевина двум условиям соответствует полностью и на60% соответствует третьему условию. В прошлом веке мочевина достаточно широко использовалась как диуретик.
Способ применения:Используют 30% раствор, приготовленный на 10 % растворе глюкозы ex tempore.Вводят раствор капельно со скоростью 40-60-80 капель в минуту. Общая доза0,5-1,5г (в среднем 1г) мочевины на 1кг массы тела больного. Эффект наступаетобычно через 15-30 мин, достигает максимума через 1-1,5 ч от начала введенияраствора и длится 5-6 ч и более (до 14 ч). При необходимости можно вводитьповторно (не более 2-3 раз) с промежутком 12-24 ч.В настоящее время использование мочевины в качестве диуретика – редкость.2. Ингибиторы карбоангидразы.Диакарб (Diacarbum). 2-Ацетиламино-1,3,4-тиадиазол-5-сульфамид.Cинонимы: Ацезоламид, Фонурит, Acetazolamide, Acetazolamidum, Acetamox,Anicar, Dehydratin, Dilamox, Diluran, Diuramid, Ederen, Eumicton, Fonurit,Glaucomide, Glauconox, Glaupax, Lediamox, Natrionex, Nephramid, Renamid,Sulfadiurine и др.
Белый кристаллический порошок. Очень мало растворим вводе и спирте, легко - в щелочах.Принцип действия.Для того чтобы начать действовать диакарб должен пройти через почечный фильтр в первичную мочу. Диакарб блокирует действие фермента карбоангидразы на поверхности и внутри эпителиальных клеток канальцев нефрона.Карбоангидраза присутствует во всех эпителиальных клетках почечных канальцев. Максимальная активность карбоангидразы реализуется в проксимальныхизвитых канальцах._проксимальныйизвитойканалецкапсулаБоуменапетля Генле65%дистальныйизвитойканалецсобирательная трубочка_+Na K + H2O HCO3 Clглюкоза аминокислоты+Н органическиекислоты и основания174И.А. Савин, А.С.
Горячев§ 2.5Почки+NaглюкозаH2OCO2карбоангидразаH2CO3-HCO3H++NaH2O+Naглюкоза+3Na+3 NaАТФ-аза+2K2KH2O CO2 АТФ+карбоангидразаH2CO3H+HCO3--HCO3+Naплотный контактH2OИНТЕРСТИЦИЙПРОСВЕТ КАНАЛЬЦАПроксимальные канальцы – это наиболее активная часть нефрона.Здесь 65% активной (энергозатратной) реабсорбции и поэтому здесь самая высокая метаболическая активность.Основной энергетический субстрат – глюкоза, а продукты метаболизмауглекислый газ и вода. Фермент карбоангидраза участвует в синтезе угольнойкислоты из СО2 и Н2О.
СО2 + Н2О = Н2СО3 Угольная кислота диссоциирует на Н+и НСО3 .̄ То есть на ион водорода и ион бикарбоната. Бикарбонат выходит в интерстиций как анион из отрицательно заряженной цитоплазмы, а ион водородавыбрасывается в просвет канальца через апикальную мембрану. Для удаленияиона водорода используется механизм контртранспота за счёт вхождения Na+ вклетку из канальца.H2O плотный контактH2OЗатем ион Na+ удаляется из клетки в интерстиций Nа+/К+-насосом. Врезультате в интерстиции оказывается диссоцированный на ионы бикарбонатнатрия. В просвете канальца выброшенный из клетки ион водорода (Н+) сталкивается с ионом бикарбоната (НСО3 )̄ и образуется угольная кислота.
Вступая вконтакт с карбоангидразой на поверхности эпителия угольная кислота распадается на углекислый газ и воду. Н2СО3 = СО2 + Н2О Так исчезает (преобразуется)ион бикарбоната в просвете канальца. Общий итог таков: в просвете канальцаисчезает диссоцированный бикарбонат натрия, а в интерстиции появляется диссоцированный бикарбонат натрия. Этот процесс условно называют активной реабсорбцией бикарбоната натрия под действием карбоангидразы. Если диакарбинактивирует карбоангидразу то диссоцированный бикарбонат натрия остаетсяв просвете канальца и препятствует реабсорбции воды, в соответствии с законами осмоса.
Важным моментом является то, что организм теряет бикарбонатнатрия с мочой и меняются буферные свойства крови. В связи с тем, что максимальная активность карбоангидразы проявляется в проксимальных извитыхканальцах эта часть нефрона считается основным местом действия диакарбав почках. Поскольку стенки проксимального канальца высоко проницаемы дляводы осмолярность жидкости в канальце и в интерстиции при этом не изменяется.Принимают диакарб внутрь.
Разовая доза 0,125-0,25г (реже 0,5г). Принимают как мочегонное 1 раз в день каждый день или через день курсами по 2-4дня с промежутком несколько дней. При частом применении диуретический эффект уменьшается, так как содержание бикарбонатов в крови сильно падает; зауказанные промежутки времени содержание бикарбоната вновь увеличиваетсяВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации175ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитови приём диакарба снова вызывает повышение выделения ионов натрия и бикарбоната с мочой, а также усиление диуреза. Более высокие дозы не усиливаютэффекта.Формы выпуска: таблетки по 0,25г в упаковке по 24 штуки. Хранение: всухом месте.3. Петлевые диуретики.К данной группе мочегонных средств относятся:Этакриновая кислота, Буфенокс, Пиретанид, Торасемид.проксимальныйизвитойканалецClдистальныйизвитойканалецкапсулаБоуменасобирательная трубочка_K + HCO3_NaCa2+ Mg2++25%петля ГенлеH2Oвода нереабсорбируется+НФуросемид,ГипоосмолярнаяжидкостьПринцип действия.Петлевые диуретики уменьшают активную реабсорбцию ионов натрия,хлора и калия в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.Действуют на эпителиальные клетки со стороны апикальнойповерхности.
В канальцы попадают в составе клубочкового фильтрата исекретируются, как органические кислоты, в проксимальных канальцах. Поэтомуоказываются эффективными при значительном снижении скорости клубочковойфильтрации. Петлевые диуретики попав в клубочковый фильтрат блокируютбелок-переносчик на апикальной мембране клеток эпителия восходящего отделапетли Генле.H2O+ПРОСВЕТ КАНАЛЬЦАNa+Hплотный контактH2OH2O++Na+H3 Na+2KNa+2 ClK++Na2 Cl-K+АТФ-азаClKH2O+3Na2KБелок-мишень петлевых диуретиковMg2 Ca2 +++Na K++ClK+Mg2 Ca2 +++Na K++176H2OИНТЕРСТИЦИЙH2Oплотный контактИ.А.
Савин, А.С. Горячев§ 2.5ПочкиВ норме данный белок-транспортёр активно перемещает в клетку ионыиз фильтрата в соотношении 1 ион Na+, 2 иона Cl ̄ и 1 ион К+. Затем эти ионывыходят в интерстиций и немедленно реабсорбируются в прямой перитубулярный капилляр направленный в глубину мозгового слоя почки. Когда белок-транспортёр блокирован, калий натрий и хлор остаются в фильтрате и уносят с собойводу. Кроме того уменьшение реабсорбции электролитов в толстом сегментевосходящего отдела петли Генле закономерно приводит к снижению осмолярности в интерстиции мозгового слоя почки. В этом случае даже максимальноераскрытие аквопориновых каналов собирательных протоков (при высоких концентрациях АДГ) будет малоэффективным.
Отсутствие значимого градиентаосмолярности между мозговым слоем почки и фильтратом в собирательномпротоке ослабит реабсорбцию воды из фильтрата.Применение петлевых диуретиков снижаетспособность почек концентрировать мочу.Кроме того, данная группа диуретиков за счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов в эпителиальных клетках восходящей части петлиГенле угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз), угнетается синтез АТФ ослабляется работа Nа+/К+-насосов.Снижается способность эпителиальных клеток к реабсорбции электролитов изканальца. Мочегонные данной группы эффективны при острой и хроническойпочечной недостаточности. Препараты можно назначать в любую фазу почечной недостаточности. Они эффективны при скорости клубочковой фильтрациименее 10мл/мин (в норме этот показатель составляет 120мл/мин).При использовании петлевых диуретиков в конечную мочу может поступать до 20-30% жидкости, прошедшей почечный фильтр.Петлевые диуретики могут в течение нескольких минут увеличить выделение мочи по сравнению с нормой в 25 раз.Выраженный доза-зависимый эффект – увеличение дозы препаратаувеличивает диурез.
При острой почечной недостаточности средняя разоваядоза фуросемида составляет 40-60 мг, суточная – 200-300 мг. При устойчивыхформах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют применять салуретики вмассивных дозах – до 600-1000 мг однократно и до 3200 мг в сутки [CantarovichF. et al., 1973; Brown С. В. et al., 1981].Фуросемид (Furosemidum). 4-Хлор-М-(2-фурилметил) -5- сульфамоилантраниловая кислота.
Белый кристаллический порошок. Нерастворим в воде.Синонимы: Лазикс, Фурантрил, Аfsamid, Arasemide, Diusemide, Diuzol, Dryptal,Edefrusex, Errolon, Franyl, Frugex, Frusemide, Frusolon, Furanthril, Furantral,Furfan, Furomex, Furosan, Furosemide, Fusid, Katlex, Kinex, Lasilix, Lasix, Nicorol,Profemin, Protargen, Rasisemid, Renex, Salix, Seguril, Trofurit, Uritol, Urosemid.Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном (в/м и в/в) применении.Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов Na и Сl, причемэто угнетение наблюдается не только в области восходящего отдела петли Генле, но и в проксимальных и в дистальных извитых канальцах.
Реабсорбция каВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации177ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовлия также угнетается, но в значительно меньшей степени. Заметного угнетениякарбоангидразы не вызывает.Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза.Диуретический эффект наиболее выражен в течение первых 2 днейприёма препарата, но не исчезает даже при длительном лечении. Препарат действует быстро.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
