1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При длительном применении возможно повышение содержания в крови мочевины. В этих случаях рекомендуется принимать препаратне ежедневно, а через день и в меньших дозах, чередуя с приёмом диуретиковгруппы бензотиадиазина. У некоторых больных при применении триамтеренаразвиваются гипергликемия и гиперурикемия.Форма выпуска: капсулы по 0,05г (50 мг) препарата.Амилорид (Amiloridum).N-Амидино-3, 5-диамино-6-хлорпиразинкарбоксамида гидрохлорид.Cинонимы: Амилорид гидрохлорид, Амипрамидин, Амипразид, Арумил, Кофектрил, Диурсан, Гуанампразин, Медамор, Мидамор, Модамид, Нилурид, Пандиурен, Amilorid hydrochlorid, Amipramidine, Amiprazid, Arumil, Cofectril, Diursan,Guanamprazine, Medamor, Midamor, Modamide, Nilurid, Pandiuren.Действует главным образом на дистальную часть почечных канальцев,усиливает выделение ионов натрия и хлора и уменьшает выделение ионов калия.
Оказывает диуретический эффект, но менее сильный, чем тиазидовые диуретики.Действие начинается через 2 ч после приёма внутрь и продолжается до24 ч. Применяют преимущественно в сочетании с другими диуретиками (дихлотиазидом и др.). Амилорид усиливает их диуретическое действие и уменьшаетопасность гипокалиемии.Назначают внутрь по 2,5-5,0 20,0 мг в день (не более 40 мг в день).Форма выпуска: таблетки по 0,025г (2,5 мг) и 0,005г (5 мг).Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации185ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовII.6 Регуляция водно-электролитного балансаБаланс в переводе на русский – это равновесие.
Равновесие не регулируют, его поддерживают. Классическая метафора – это весы в виде коромысла сдвумя чашками. Равновесное состояние – это одинаковый вес на обе чашки. Приизменении нагрузки на одну чашку, для сохранения равновесия необходимо восстановить прежнюю нагрузку на эту чашку, а если это невозможно, то настолькоже изменить нагрузку на вторую чашку. О каком жизненно-важном равновесии(балансе) мы говорим?– Это осмотическое равновесие.
Осмотическое равновесие междувне- и внутриклеточной жидкостью. Развиваем метафору: первая чашка весов – это осмолярность внеклеточной жидкости, а вторая – это осмолярностьвнутриклеточной жидкости. Поскольку у весов две чашки, то есть два способаподдерживать равновесие. Первый способ – поддержание постоянства состававнеклеточной жидкости.
Второй – поддержание осмотического равновесия между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями. Первый способ – это классическая задача поддержания постоянства внутренней среды организма. Здесьработают мощные системы введения и выведения воды и осмолей в организми наружу. До тех пор пока организм успешно решает эту задачу осмолярностьвнутриклеточной жидкости тоже остается в границах физиологической нормы, атранспорт воды и растворенных веществ через клеточную мембрану происходитв «штатном режиме». Когда, в критических ситуациях, организм не в состоянииудерживать осмолярность внеклеточной жидкости в границах физиологическойнормы, для того чтобы выжить клетки приводят свой состав в соответствие сосмолярностью внеклеточной жидкости.Две линии обороны или две системы поддержания равновесия.Чтобы нормально функционировать клетка должна поддерживатьпостоянство внутренней среды.
Это и рН, и концентрация субстратов и питательных веществ, концентрация кислорода и углекислого газа, и осмолярностьцитоплазмы, и размеры клетки. Мы уже подробно рассматривали в главе [II.3Обмен жидкостью между клеткой и интерстициальным пространством] как клетка, расходуя энергию и используя огромное количество систем первично-активного, вторично-активного и пассивного транспорта поддерживает постоянствовнутренней среды и приводит её в осмотическое равновесие с внешней средой,то есть с внеклеточной жидкостью.
Очевидно, что если клетка не успеет это сделать, то она или разбухнет и лопнет, или сморщится и погибнет. Но это защитавторого уровня, или как сказали бы военные стратеги: вторая линия обороны.Первая линия обороны – это поддержание постоянства той среды, в которойнаходятся клетки организма. Сейчас мы будем говорить о механизмах поддерживающих постоянство состава, и прежде всего осмолярности внеклеточнойжидкости.
Постоянство количества внеклеточной жидкости – это тоже важныйаспект, но эта задача стоит на втором месте.Задача №1 – поддерживать постоянствосостава и осмолярности внеклеточной жидкости.186И.А. Савин, А.С. ГорячевРегуляция водно-электролитного баланса§ 2.6Задача №2 – поддерживать постоянствоколичества внеклеточной жидкости.Натрий – главный!Когда мы говорим об осмолярности внеклеточной жидкости, мы должныпредставлять себе, что в норме, основным ионом, определяющим осмолярностьвнеклеточной жидкости, является Na+.Расчёт осмолярности плазмы можно производить по формуле:Осмолярность (мосм/л) ≈ 2 х {[Na+] +[K+]} + [BUN]/2,8+ [Glucose]/18Но при быстрых ориентировочных расчётах просто концентрацию Na+ умножаютна два, поскольку положительно заряженные ионы в плазме уравновешиваютсяотрицательными.Для того чтобы поддерживать постоянство осмолярности и постоянствоколичества внеклеточной жидкости организм использует только два способа регуляции – это потреблять или выделять.
Поскольку можно потреблять или выделять и воду и осмоли действий всего четыре.1. Потреблять воду;2. Потреблять осмоли;3. Выделять воду;4. Выделять осмоли.И здесь очень важно знать и помнить, что содержание Na и воды в организмерегулируется независимо друг от друга.Содержание Na и воды в организме регулируетсянезависимо друг от другаФизиологи выделяют эти четыре механизма поддерживающих постоянство состава, – поскольку существует мотивация «жажда» и мотивация «солевой голод», а почки, в зависимости от водно-электролитного состояния, могутвыделять концентрированную мочу, то есть сберегать воду и удалять осмоли,или наоборот, выделять мочу низкой плотности, то есть удалять воду и сберегать осмоли.Наиболее целесообразных вариантов ответа для нормальной адаптации здорового организма тоже четыре:1.
При гиперосмолярности внеклеточной жидкости:потреблять воду и выделять осмоли;2. При гипоосмолярности внеклеточной жидкости:выделять воду и потреблять осмоли;3. При гиповолемии: потреблять воду и осмоли;4. При гиперволемии: выделять воду и осмоли.Эти механизмы ауторегуляции в здоровом организме срабатывают быстро и достаточно надежно защищают организм от формирования гипо- или гиперосмолярных состояний.
Поэтому нарушения осмолярности – это всегда либо следствие повреждения системы ауторегуляции, либо попадание в такие условия,Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации187ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовкогда организм не может компенсировать потери воды и/или электролитов.Говоря об ауторегуляции мы должны отчетливо понимать как именно регулируется осмолярность внеклеточной жидкости. С водой сразу все понятно, пригиперосмолярности мы должны её потреблять и сберегать, а при избытке водыудалять её с мочой.
Когда мы говорим об осмолярности внеклеточной жидкости,мы должны помнить, что в норме основным ионом, определяющим осмолярность является Na+.В норме осмолярность внеклеточной жидкостиопределяется концентрацией ионов Na+В патологических состояниях значительную роль в формировании осмолярности внеклеточной жидкости могут играть глюкоза, кетоны, другие продуктыметаболизма, факторы отравления, чаще всего суррогаты алкоголя (напримерэтиленгликоль) и медикаментозные препараты (маннитол и другие осмодиуретики, рентгеновские контрастные вещества и плазмоэкспанденры)Регуляция количества воды и натрия во внеклеточной жидкостиТри системы участвующие в регуляции – это гипоталамус, система ренин- ангиотензин-альдостерон и натрийуретические пептиды.Любая эффективно работающая система с обратной связью состоит изтрёх частей: 1-сенсор, 2-процессор и 3-эффектор.
Сенсор воспринимает изменение сигнала, процессор «принимает решение и отдает приказ», а эффекторприказ выполняет. Например: когда Вы едете на велосипеде, зрение играет рольсенсора, мозг – это процессор, он принимает решение и отдает приказ, а руки– эффектор, они поворачивают руль. В организме некоторые системы оченькомпактны, так клетки супраоптическоих и паравентрикулярных ядер гипоталамуса ответственные за выработку АДГ объединяют в себе свойства сенсора,процессора и эффектора. В ответ на изменение осмолярности крови (считывание сигнала) они увеличивают или уменьшают (принятие решения) выработкуАДГ и выделение в кровь (первый этап для получения эффекта).
Эффекторнаяцепочка здесь включает в себя ещё поступление АДГ в кровь и взаимодействиегормона с V2 рецепторами дистальной части нефрона, а конечным результатомбудет изменение темпа диуреза и концентрации мочи.Система ответа гипоталамуса на наполненность сосудистого русладлиннее. Путь от барорецепторов сонных артерий и от волюморецепторов крупных венозных коллекторов проходит через вегетативную нервную систему догипоталамуса. В разных состояниях организма сигнал может искажаться в зависимости от активности вегетативной системы и уровня нейромедиаторов. Этопример длинного пути от сенсора до процессора.Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет многоуровневую систему внесения поправок (в норме) и/или искажения сигнала (в патологии).
Судите сами: 1) печень вырабатывает довольно крупный, неактивный белок«ангиотензиноген» и выделяет его в кровь; 2) почки вырабатывают фермент «ренин» и тоже выделяют его в кровь; 3) ренин встречаясь в крови с ангиотетзиногеном «отрезает» от него неактивный пептид «ангиотензин-I»; 4) ангиотензин-I188И.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
