1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Гормонально активные аденомы надпочечникови эктопические аденомы удаляют хирургическим путём.164И.А. Савин, А.С. ГорячевПочки§ 2.5II.5.14 Коррекция вторичного гиперальдостеронизмаКоррекция вторичного гиперальдостеронизма возникающего при различных заболеваниях возможна при фармакологическом воздействии на разныезвенья ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).Для того, чтобы понять как можно разорвать цепочку взаимодействий нам нужнопредставить все звенья этой цепи.1.
Синтез и выделение ренина2. Взаимодействие ренина с ангиотензиногеном → ангиотензин-I3. Взаимодействие ангиотензина-I с АПФ → ангиотензин-II4. Взаимодействие ангиотензина-II с рецепторами коры надпочечников →синтез альдостерона5. Воздействие альдостерона на эпителиоциты конечного отдела дистальногоизвитого канальца и собирательной трубочки.β-адреноблокаторы снижают секрецию ренина.Стимулами на продукцию и выделение ренина в кровь являются снижение давления в приносящей артериоле клубочка снижение концентрации натрияв фильтрате при прохождении области плотного пятна и β1-норадренэргическаястимуляция юкстагломерулярных клеток.
Таким образом, β-адреноблокаторы могут уменьшать выделение ренина в кровь и, тем самым, опосредованоснижать продукцию альдостерона надпочечниками. Снижение активности (количества) ренина в крови прерывает цепь взаимодействий ренин-ангиотензинальдостеронвой системы в самом начале: из ангиотензиногена не образуетсяангиотензин-I.Ингибиторы ренина или прямые ингибиторы ренина (ПИР).Важно иметь в виду, что эти препараты угнетают синтез ренина, а неинактивируют ренин к крови.В настоящее время уже широко используется в клинической практикепервый препарат из группы ингибиторов ренина – Алискирен (aliskiren), синонимРасилез. Алискирен представляет собой высокоселективный ингибитор синтеза ренина, превосходящий в этом отношении другие препараты этого класса,не вошедшие в клиническую практику из-за плохой биодоступности и короткоговремени полураспада (минуты).
Алискирен действует непосредственно в юкстагломерулярных клетках существенно (в десятки раз) снижая синтез и высвобождение ренина в кровь. Препарат не оказывает дополнительного ингибирующего влияния на другие аспартатные пептидазы, такие как катепсин D и пепсин, нив экспериментальных, ни в клинических условиях.
Алискирен приводит к значительной блокаде секреции ренина даже в относительно низких дозах и при ограниченной биодоступности. Цепь РААС как и при использовании β- адреноблокаторов обрывается в самом начале: в связи со снижением количества ренина вкрови из ангиотензиногена не образуется ангиотензин-I.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Ингибиторы АПФ)(Angiotensin Converting Enzim inhibitors ACE-inhibitors)Эта группа препаратов широко используется в клинической практике при лечении гипертонической болезни. После того как с помощью ренина в крови отбелка ангиотензиногена отщепляется неактивный пептид ангиотензин-I состоящий из 10 аминокислот, ангиотензин-I должен превратиться в ангиотензин-II подВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации165ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовдействием ангиотензин-превращающего фермента.
Суть активации состоит втом, что от ангиотензина-I отщепляются две аминокислоты. Ангиотензин-II – активный вазоконстриктор и активатор синтеза альдостерона в клубочковой зонекоры надпочечников – это пептид из 8 аминокислот.Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензин-превращающего фермента, который локализован на мембранах эндотелия сосудов, главным образомлегких, а также в тканях почек. В результате образование ангиотензина-II в организме снижается. Одновременно с прямым действием на артериальное давление снижается синтез альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников.Классификация ингибиторов АПФ• Препараты, содержащие сульфгидрильные группы: каптоприл, зофеноприл;• Дикарбоксилат-содержащие препараты: эналаприл, рамиприл, хинаприл,периндоприл, лизиноприл, беназеприл;• Фосфонат-содержащие препараты: фозиноприл;• Природные ингибиторы АПФ.Блокаторы рецепторов ангиотензина БРА (Angiotensin Receptor BlockersARB) Эффект блокаторов рецепторов ангиотензина-II (БРА) такой же, что и уингибиторов АПФ.
Однако достигается этот эффект несколько иным путём. КакВы уже знаете, в почках происходит синтез ренина, из которого под влияниемопределенного фермента образуется ангиотензин – вещество, которое сужаетсосуды. Для того, чтобы производить такой эффект, это вещество действует нарецепторы в сосудах. БРА блокируют эти рецепторы, таким образом, ангиотензин не способен производить свой эффект.К препаратам группы БРА относятся такие, как:• Козаар (лозартан);• Диован (валсартан);• Авапро (ирбесартан);• Атаканд (кандесартан).Важно, что эти препараты, «сартаны», работают не только в стенке сосудов, но и в клубочковой зоне надпочечников снижая синтез альдостеронаКонкурентные антагонисты альдостерона.К данной группе относятся: Спиронолактон и Эплеренон традиционноотносимые к группе мочегонных препаратов.Антагонисты альдостерона не позволяют ему влиять на синтез калий-натриевой АТФазы и канальных белков для ионов калия, хлора и натрия вклетке за счёт конкурентного ингибирования.
В результате снижается секрециякалия, снижается реабсорбция натрия и в целом снижается метаболическая активность клеток эпителия конечного отдела дистального канальца и корковогоотдела собирательной трубочки.В зоне, где действуют антагонисты альдостерона реабсорбируетсявсего 1-2% воды и электролитов из канальцевого фильтрата. В настоящее времяантагонисты альдостерона используются в кардиологии при лечении застойнойсердечной недостаточости. Наибольшая актуальность воздействия на ренин166И.А.
Савин, А.С. ГорячевПочки§ 2.5ангиотензин- альдостероновую систему имеет место когда нужно ослабитьдействие высоких концентраций альдостерона в крови.Эплеренон – селективный антагонист альдостерона связывает рекомбинантные минералокортикоидные рецепторы в клетках «мишенях» и не связывает рецепторы глюкокортикоидных, прогестероновых и андрогенных кортикостероидных гормонов. Таким образом, Эплеренон предотвращает действиеальдостерона. Эплеренон приводит к длительному повышению уровня ренина иальдостерона в плазме крови. Это связано с регулированием секреции ренинапо принципу отрицательной обратной связи.
Высокая активность ренина в плазме крови и уровнь альдостерона не отражается на влиянии эплеренона на АД.Используется в кардиологии при лечении застойной сердечной недостаточостикак препарат воздействующий на ренин-ангиотензин- альдостероновую систему.Очень слабый диуретик.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации167ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовII.5.15 Натрийуретические пептидыНазвание соединений этой группы дает представление о составе и главном свойстве этих веществ. Это пептиды стимулирующие натрийурез. Сразунеобходимо сказать, что мозговой натрийуретический пептид (МНП) он же brainnatriuretic peptide (BNP) получил своё название в связи с тем, что был впервыевыделен из мозга свиней, однако в дальнейшем было установлено, что у человекаосновное количество этого пептида синтезируется в миокарде желудочков.Все известные натрийуретические пептиды имеют в основе молекулыкольцо из 17 аминокислот определяющее внутриклеточный механизм их действия.
Натрийуретические пептиды синтезируются и выделяются в кровь в виденеактивных пептидов-предшественников состоящих из бо́льшего количествааминокислот, чем активные пептиды. Активация происходит в крови, когда отпептидов-предшественников специфическая протеаза отделяет активную часть.В современной физиологии используется понятие «семейство натрийуретическихпептидов». Это понятие включает в себя три группы соединений: биохимическиенеактивные пептиды-предшественники, получаемые в результате их расщепления биологически активные пептиды (ANP, BNP, CNP, уродилатин и DNP) и неактивные «обломки» пептидов-предшественников.
Для того чтобы окончательноне запутаться в этом семействе неактивные пептиды снабжают латинскими приставками: «prepro-» и «pro-». Так например: prepro-BNP(неактивный) преобразуется в pro-BNP(неактивный), который под действием специфической протеазы разделяется на NT-proBNP (неактивный обломок) + BNP (активный пептид).Наиболее хорошо изученными и значимыми для человека являются триактивных натрийуретических пептида (NP) это:• Предсердный натрийуретический пептид ПНП (ANP);• Мозговой натрийуретический пептид МНП (BNP);• Натрийуретический пептид-С ЦНП (CNP)Предсердный натрийуретический пептид или ПНП, или натрийуретический пептид-А (ANP) состоит из 28 аминокислот, и синтезируются в предсердиях и в значительно меньшей степени в желудочках сердца (обнаруживают еготакже в мозгу, передней доле гипофиза, легких и почках).Мозговой натрийуретический пептид или натрийуретическийпептид-В, или МНП (BNP), состоит из 32 аминокислот и синтезируется главнымобразом в миокарде желудочков.Натрийуретический пептид-С (CNP), имеет две модификации; можетсостоять из 22 или 53 аминокислот с одним общим предшественником – pro-CNPили про- СНП.
Этот пептид секретируется сосудистым эндотелием и эпителиальными клетками канальцев и собирательных трубок почек.Менее изученными активными пептидами являются уродилатин и DNP.Уродилатин – это натрийуретический пептид, который вырабатываетсяв почке в результате расщепления pro-ANP и содержит 32 аминокислоты. Этотпептид оказывает непосредственное тормозящее влияние на транспорт натрия впочечных канальцах и вызывает выраженный натрийуретический эффект. Определение уровня уродилатина используется при мониторинге лечения острой почечной недостаточности после проведения трансплантации печени.168И.А.
Савин, А.С. ГорячевПочки§ 2.5Кроме того описан натрийуретический пептид-D (DNP), состоящий из 38аминокислот. DNP впервые был получен из яда змеи Dendroaspis angusticeps, нов настоящее время уже выявлен в крови человека.Все натрийуретические пептиды быстро метаболизируются – времяполувыведения ANP, BNP, CNP составляет около 2-3 минут. Поэтому, одна изнаиболее часто используемых методик оценки количества натрийуретическихпептидов, построена на определении в крови наиболее стабильного и неактивного метаболита – NT-proBNP.Стимулы приводящие к синтезу и выделению натрийуретических пептидов однотипные – это реакция волюморецепторов сердца и сосудистой системына растяжение.Все натрийуретические пептиды действуют однотипно:• Снижают артериальное давление понижая сосудистое сопротивление;• Снижают сопротивление приносящих артериол почечных клубочков;• Повышают сопротивление выносящих артериол почечных клубочков;• Подавляют реабсорбцию ионов натрия в дистальных отделах нефрона.Дистальные отделы нефрона – это: конечный отдел дистального извитого канальца, собирательная трубочка и собирательный проток.Биохимически механизм действия натрийуретических пептидов реализуется через образование цГМФ из ГТФ в клетках почечного эпителия.
Снижениереабсорбции натрия в дистальном извитом канальце через цГМФ-зависимоефосфорилирование эпителиальных натриевых каналов. Вследствие повышения концентрации цГМФ усиливается натрийурез, вазодилатация и подавляетсясекреция ренина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
