1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Наиболеесложно протекает развитие этого синдрома у пациентов с угнетенным сознаниемили в состоянии медикаментозной седации. Эти пациенты получают жидкость ввиде внутривенных инфузий и зондового питания и оказываются не в состоянииотказаться от приёма жидкости.Во всех клинических ситуацияхДля своевременного выявления несахарного диабета и SIADH нужноучитывать водный баланс пациента и контролировать концентрацию натрия вплазме рассчитывать или измерять осмолярность плазмы.Аналоги АДГ – это синтетические препараты: Десмопрессин, Минирин,Адиуретин, Вазомирин, Пресайнекс. Существуют таблетированные формы, длярассасывания во рту, капли в нос и раствор для внутривенного введения.Антагонисты АДГЦентральный блокатор синтеза АДГ – фенитоин;Блокаторы действия АДГ в почках – это этиловый спирт, соли лития, демеклоциклин и ваптаны.Этиловый спирт в клинической практике не используется, соли лития,в виде лития карбоната имеют ограниченное применение.
Демеклоциклин – этополусинтетический антибиотик широкого спектра из группы тетрациклинов торговое название Ледермицин (Ledermycin) метаболизируется в печени и при болезнях печени противопоказан.Ваптаны – это группа синтетических препаратов, которые блокируютдействие АДГ на специфические рецепторы в собирательных протоках нефронов.Название Vaptan – это сокращение от vasopressin-receptor antagonists. В настоящее время в клинической практике за рубежом используется ряд ваптанов –это кониваптан, мозаваптан, ликсиваптан, сатаваптан и толваптан Селективные(толваптан, ликсиваптан – блокируют V2-рецепторы) и неселективные (кониваптан – блокирует V1a- и V2-рецепторы) антагонисты рецепторов вазопрессиназначительно увеличивают экскрецию воды из организма, способствуют выделению мочи с низкой осмолярностью, по существу, создают ситуацию аналогичнуюнефрогенному несахарному диабету.
Лечебное действие состоит в том, что патологическому повышению концентрации АДГ противопоставляется медикаментозное снижение чувствительности почек к гормону.152И.А. Савин, А.С. Горячев§ 2.5ПочкиII.5.11 Рециркуляция мочевиныОткуда берется мочевина?Мочевина – это продукт метаболизма белков. При расщеплении аминокислот для энергетических потребностей или преобразовании их в глюкозу илив свободные жирные кислоты от аминокислот отрываются аминогруппы (–NH2).Аминогруппы опасны тем, что из них очень быстро может образоваться аммиак.Аммиак высокотоксичен. Поэтому во всех тканях организма, где метаболизируются аминокислоты работают ферменты трансаминазы. Задача трансаминаз –это перенос аминогруппы с аминокислоты на другой органический носитель скоторым аминогруппа попадёт в печень.
Назовём основные носители:• Альфа-кетогллутаровая кислота + (–NH2) = Глутаминовая кислота• Глутаминовая кислота + (–NH2) = Глутамин• Аспартамовая кислота + (–NH2) = Аспарагин• Пировинградная кислота + (–NH2) = АланинВ печени такие же трансаминазы забирают аминогруппы у носителей изапускают в процесс синтеза мочевины. Для синтеза одной молекулы мочевины используются две аминогруппы или две молекулы аммиака и одна молекулауглекислого газа. CO2 + 2(NH3)= H2O + CO(NH2)2CO(NH2)2мочевинаNH2CNH2OПочти вся мочевина образуется в печени. Практически все мембраныв организме имеют белки-транспортры мочевины, которые обеспечивают перемещение в любом направлении, не допуская формирования концентрационныхградиентов.
Мочевина легко проходит через клеточные мембраны и стенки капилляров, поэтому не является осмотически-активным веществом в организме.(Если по обеим сторонам мембраны концентрация одинаковая – осмоса не возникает.) Как мы знаем основным осмотически активным веществом в организмеявляется натрий. Именно натрий определяет в норме количество воды в организме и распределение её между компартментами.
По-видимому, использоватьмочевину как дополнительное осмотически-активное вещество, было эволюционно не оправдано. Было найдено элегантное решение: беспрепятственно пропускать мочевину через все мембраны. Для организма энергетически выгоднееиметь на всех мембранах белки-транспортры мочевины, чем выправлять последствия её стихийной осмотической деятельности.
Тем более, что количествомочевины в организме непостоянно и сильно варьирует в зависимости от диеты.Для врача мочевина вещество-призрак: осмометр будет учитывать мочевинупри измерении осмолярности плазмы, а врач должен помнить, что в организмемочевина осмотической силы не имеет.Организмом мочевина не используется и выводится с мочой. Казалосьбы, чего проще, не встраивать в мембраны трубочек и канальцев нефрона белки- транспортёры мочевины. Что уже попало в клубочковый фильтрат, пусть выводится с мочой! Всё почти так и сделано, однако в нефроне есть три участкапроницаемых для мочевины.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации153ЧАСТЬ II.
физиология обмена жидкости и электролитовЭти участки:• Проксимальный извитой каналец;• Тонкий сегмент восходящей части петли Генле;• Собирательный проток, проходящий через мозговой слой почки.участок нефрона непроницаемыйдля мочевиныдвижение мочевиныкорковыйслой300H2OH2O600внутренняя H2OчастьмозговогослояH2O1200Na+_2Cl+KH2ONa+ _2Cl+H2OKH2ONa+H2ONa+H2O1200петля ГенлеH2O600H2OH2Oосмотический градиент концентрациинаружнаячастьмозговогослояH2O3001200собирательныйпротокH2Oот50до12001200Зачем это сделано?Не зачем, а почему. Потому, что иначе в проксимальном канальце неудастся реабсорбировать в кровь 65% фильтрата.
Если в проксимальном канальце стенки сделать непроницаемыми для мочевины она будет удерживатьводу в канальце, то есть поведёт себя как осмотический диуретик. А так в проксимальном канальце реабсорбируется 65% фильтрата и примерно 50% мочевины. Почему 50%, а не 65%? Как мы говорили выше в проксимальном канальцена всём протяжении, фильтрат остаётся изоосмолярным плазме, но полностьювозвращает в кровь глюкозу и аминокислоты. За счёт реабсорбции глюкозы иаминокислот удаётся оставить в фильтрате чуть больше мочевины. К концупроксимального извитого канальца концентрация мочевины в фильтрате по отношению к плазме составляет 1,2.Второй участок, где мочевина уходит из нефрона в интерсиций – этособирательный проток, проходящий через мозговой слой почки.
Здесь картинатакая же, как и в проксимальном извитом канальце. Если этот участок нефронабудет непроницаем для мочевины, она начнёт работать как осмотически- активное вещество и тогда, в условиях критической дегидратации организм потеряетдрагоценную воду.Тонкий сегмент восходящей части петли Генле проницаем для мочевины потому, что из глубинных отделов мозгового слоя почки мочевину нужновсё- таки удалять.
Здесь мочевина заново входит в нефрон и совершает рециркуляцию. То есть опять доходит до собирательного протока и вновь частичнореабсорбируется в мозговой слой почки.154И.А. Савин, А.С. Горячев§ 2.5дистальный извитойканалец110%5,5участки непроницаемыедля мочевины50%1,2собирательная трубочка100%проксимальный1извитойкапсулаБоуменаканалецпетля Генлемозговой слойкорковый слойПочкимочевинамочевинасобирательныйпроток50%25Если события расставить в хронологическом порядке получим такую картину:• В клубочке фильтруется 20% плазмы проходящей через почку (180л/сут или120мл/мин) Концентрация мочевины в клубочковом фильтрате такая же какв плазме.•Из проксимального извитого канальца 50% отфильтровавшейся мочевиныреабсорбируется обратно в кровь, но за счёт того, что воды из канальцаудаляется больше чем мочевины, концентрация мочевины в фильтрате повышается и составляет по отношению к плазменной концентрации 1:2.•В нисходящем отделе петли Генле реабсорбируется в кровь только вода, аколичество мочевины не меняется.
Соответственно концентрация мочевины растёт.•В тонком сегменте восходящей части петли Генле из интерстиция мочевинапоступает в каналец, концентрация мочевины продолжает увеличиваться. Втонком сегменте восходящей части петли Генле в каналец успевает поступить примерно такое же количество мочевины какое было реабсорбированов кровь в проксимальном извитом канальце. Поскольку объём фильтратапродолжает уменьшаться, концентрация мочевины в фильтрате повышается еще больше.•Далее на всём протяжении от начала толстого сегмента восходящей петлиГенле до начала собирательного протока, стенки нефрона непроницаемыдля мочевины. На этом участке из фильтрата реабсорбируются вода и электролиты, а мочевина остаётся.
Соответственно концентрация мочевиныпродолжает расти и составляет по отношению к плазменной концентрации5,5. Абсолютное количество мочевины на этом этапе примерно равно иличуть превышает количество мочевины в клубочковом фильтрате.•В стенках собирательного протока, проходящего через мозговой слой почки, есть белки-транспортеры мочевины. Здесь мочевина частично уходитВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации155ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовв интерстиций мозгового слоя почки. Это вынужденная мера. Если не позволить мочевине реабсорбироваться на этом участке она унесёт с собойводу. Здесь реабсорбируется 50% от количества мочевины проходящей пособирательному протоку. Концентрация мочевины в моче по отношению кконцентрации в плазме – 25.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
