1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 29
Текст из файла (страница 29)
То есть, в 25 раз выше чем в плазме.156И.А. Савин, А.С. Горячев§ 2.5ПочкиII.5.12 Оценка функции почек по клиренсуКлиренсы: Клиренс инулина, Клиренс креатинина, Клиренс парааминогиппуровой кислоты, Осмолярный клиренс, Клиренс свободной водыСлово клиренс английское, clearance означает очищение или освобождение. В физиологии почек размерность этого показателя – объём в единицувремени. Клиренс вещества – это объём плазмы, который полностью очищаетсяот вещества почками за единицу времени. Каждое вещество плазмы имеет своюсобственную величину клиренса; единица измерения – объём плазмы, подвергающийся очищению за определённое время. Обычно клиренс выражают в мл/мин.Оценка клубочковой фильтрации.Если у нас есть вещество, которое в почечных клубочках фильтруетсяв первичную мочу, но дальше, при прохождении фильтрата по всей системе канальцев нефрона не реабсорбируется в кровь и не секретируется в фильтрат,мы сможем оценить клубочковую фильтрацию.
Формула такая:V(пл) = U(тв) х V(м) / C(тв) х TГде V(пл) – объём плазмы, фильтрующейся через почечный фильтр в минуту;V(м) – объём мочи за данное время;C(тв) – концентрация тестового вещества в плазме (сыворотке);U(тв) – концентрация тестового вещества в моче;Т – время сбора мочи в минутах. V(пл) – это клиренс в данном случае.Такое вещество нетоксичное для человека существует – это инулин (непутать с инсулином).
Инулин, (C6H10O5)n – это органическое вещество из группы полисахаридов, полимер D-фруктозы. Молекулярная масса 5000—6000. Молекула инулина — цепочка из 30—35 остатков фруктозы. Инулин, введенныйв кровь, в неизмененном виде полностью выделяется почками. Инулин можетиспользоваться для определения величины клубочковой фильтрации.
Техническая сложность состоит в том, что для точного измерения нужно, чтобы во времятеста концентрация инулина в плазме поддерживалась на одном постоянномуровне. А для того чтобы вводить то количество инулина в минуту которое выводят почки нужно заранее знать величину почечной фильтрации, - круг замкнулся.Более удобным и не менее точным методом является оценка скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина. Креатинин – это продуктметаболизма мышечной ткани.
В процессе мышечного сокращения происходитраспад креатинфосфата с выделением энергии и образованием креатинина.Концентрация креатинина в сыворотке крови относительно постоянна и зависитот равновесия процессов синтеза и выведения. У самцов содержание креатинина несколько выше, что связано с более высоким объёмом мышечной ткани.Креатинин относится к беспороговым веществам: в норме фильтруется в клубочках почек и не подвергается реабсорбции в канальцах и лишь небольшоеего количество дополнительно секретируется в проксимальных канальцах, ноэтой величиной можно пренебречь.
Для исследования собирают суточную мочуи определяют концентрацию креатинина в плазме крови и в моче. Расчёт величины клубочковой фильтрации по креатинину называется «проба Реберга».Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации157ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовКлиренс креатинина определяют по формуле:V(пл) = U(кр) х V(м) / C(кр)хTГде V(пл) – это клиренс креатинина или объём плазмы, фильтрующейся черезпочечный фильтр в минуту;V(м) – объём мочи за данное время;C(кр) – концентрация креатинина в плазме;U(кр) – концентрация креатинина в моче;Т – время сбора мочи в минутах. V(пл).Клиренс креатинина – это эквивалент клубочковой фильтрации.У здорового взрослого человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл/мин, составляя в среднем 100-120 мл/мин.
За нижнююграницу нормы принимается 60 мл /мин.Повышение уровня креатинина обычно свидетельствует о снижениифильтрации в почечных клубочках и нарушении выделительной функции почек.Простое измерение концентрации креатинина в плазме крови не позволяет сделать суждение о величине клубочковой фильтрации, поскольку концентрациякреатинина в крови имеет большие индивидуальные различия и зависит от пола,возраста, мышечной массы, диеты и физической нагрузки. Больше всего содержание креатинина в крови зависит от мышечной массы, поэтому для мужчиннорма креатинина выше, чем для женщин.
Поскольку объём мышечной тканибыстро не меняется, суточные колебания уровня кретинина в крови обычно невелики. Нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови составляет: умужчин среднего возраста 88-132 мкмоль/л; у женщин среднего возраста около 100 мкмоль/л; с возрастом концентрация креатинина постепенно возрастает.Концентрация креатинина 135 мкмоль/л может наблюдаться при нормальнойфункции почек у здорового мужчины с хорошо развитой мускулатурой занятогофизическим трудом.Оценка почечного кровотока.Для того чтобы определить почечный кровоток по клиренсу нам нужновещество, которое попав в почечную артерию всё, полностью будет выделено вмочу.
В данном случае не принципиально, какая часть этого вещества отфильтрована в клубочках, а какая часть секретируется в канальцах. Важно, чтобывещество полностью переместилось из крови прошедшей через почки в мочу.Такое вещество существует, это парааминогиппуровая кислота (ПАГ). Используяту же формулу для расчёта клиренса, мы получаем:V(пл*) = U(паг) х V(м) / C(паг)хTГде V(пл*) – объём плазмы, прохдящей через почки в минуту;V(м) – объём мочи за данное время;C(паг) – концентрация парааминогиппуровой кислоты в плазме (сыворотке);U(паг) – концентрация парааминогиппуровой кислоты в моче;Т – время сбора мочи в минутах.158И.А.
Савин, А.С. Горячев§ 2.5ПочкиКлиренс парааминогиппуровой кислоты – этоэквивалент почечного плазмотока.Для расчёта почечного кровотока нам нужен гематокрит (Ht). Гематокрит– это отношение объёма форменных элементов к объёму цельной крови впроцентах. Если от 100% отнять величину Ht мы получим отношение объёмаплазмы к объёму цельной крови в процентах. Таким образом, определив клиренспарааминогиппуровой кислоты и разделив эту величину на (1 – Ht) мы получаемвеличину почечного кровотока.Удаление осмотически активных веществ.Осмолярный клиренс – это объём плазмы, который за 1 мин очищаетсяпочкой от осмотически активных веществ. Трудно представить себе плазмубез осмотически активных веществ.
По существу это абстракция, допущение,что отекающая от почки кровь состоит из разных компонентов: 1) форменныеэлементы, 2) к ним добавлена обычная плазма, неотличимая от плазмы вовсем остальном организме, и 3) плазма, которая пройдя через почки, отдалавсе осмотически активные вещества в мочу и, по существу является водой. Насамом деле, естественно, от почек оттекает обычная нормальная полноценнаякровь, и никто туда воду не добавляет. Просто осмолярность крови на выходе изпочки ниже, чем на входе.
И эту разницу в осмолярности входящей и выходящейкрови описывают, как если бы в оттекающую от почки кровь добавлена вода(не содержащая осмотически активных веществ). Вот эта вода «добавляемая»к оттекающей от почки крови измеряемая в мл/мин и является осмолярнымклиренсом.Осмолярный клиренс – это объём плазмы, освобождающийсяот растворенных веществ каждую минуту.Осмолярный клиренс (Сосм); рассчитывают по той же формуле, что и клиренслюбого вещества:С(осм)=U(осм) х V / P(осм) хTГде U(оcm) – осмолярность мочи,V – количество мочи и Р(осм) – осмолярность плазмы,Т – время сбора мочи в минутах.Например, если осмолярность плазмы – 300 мосм/л, мочи – 600 мосм/л иколичество мочи – 1 мл/мин (0,001 л/мин), интенсивность осмовыделениясоставит 0,6 мосм/мин (600 мосм/л х 0,001 л/мин).
Осмолярный клиренссоставит 0,6 мосм/мин, поделенные на 300 мосм/л, или 0,002 л/мин (2,0 мл/мин).Это означает, что каждую минуту от растворенных веществ освобождаются 2 млплазмы.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации159ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовКлиренс свободной воды.Для понимания определения «клиренс свободной воды» вспомним,что кровь – это сложный раствор, а раствор – это многокомпонентная система.Одним из компонентов является растворитель – вода.
Поскольку, «Клиренс вещества – это объём плазмы, который полностью очищается от вещества почками за единицу времени» в качестве вещества удаляемого из крови мы можемрассматривать воду. Например, человек в хорошей компании за самоваром, заприятной беседой выпивает несколько чашек чаю. Когда эта вода всасывается вкровь, организм начинает лишнюю воду из организма удалять. В данном случаеосмолярность мочи будет ниже осмолярности плазмы. Это положительный клиренс свободной воды.Клиренс свободной воды C(H2O) рассчитывают как разность между выделением мочи V и осмолярным клиренсом С(осм) формула выглядит так:C(H2O) = V – C(осм)В примере приведенном выше темп диуреза 1мл/мин, а осмолярныйклиренс 2,0мл/мин, значит клиренс свободной воды составляет –1мл/мин (отрицательный). Если действовать строго по формуле, то, в зависимости от соотношений осмолярности плазмы и мочи можно получить как положительное, таки отрицательное значение клиренса свободной воды.
Когда осмолярность мочивыше осмолярности плазмы клиренс свободной воды отрицательный. Если осмолярность мочи ниже осмолярности плазмы клиренс свободной воды положительный. Таким образом, клиренс свободной воды отражает интенсивность, скоторой свободная от растворенных веществ вода выделяется почками. Есликлиренс свободной воды положителен, избыток воды выделяется с мочой. Отрицательный клиренс свободной воды означает, что из плазмы удаляется избытокрастворенных веществ, а вода сберегается.Клиренс свободной воды – это разность количествоммочи и осмолярным клиренсом.Для любознательных читателейОткуда взялась формула расчёта клиренса: V(пл) = U(тв) х V(м) / C(тв) х TЭто преобразование пропорции: U(тв) : C(тв) = V(м) /T : V(пл)Где V(м) /T – это темп диуреза;C(тв) – концентрация тестового вещества в плазме (сыворотке);U(тв) – концентрация тестового вещества в моче;Т – время сбора мочи в минутах; V(пл) – это количество плазмы очищаемое оттестового вещества за минуту или клиренс.160И.А.
Савин, А.С. Горячев§ 2.5ПочкиII.5.13 АльдостеронАльдостерон – это стероидный гормон коры надпочечников. Это значит, построен на основе молекулы холестерина (холестерола). Как и все другиестеродные гормоны является гидрофобным веществом, переносится альбуминами плазмы, легко проникает через плазматическую мембрану клетки.Альдостерон – это стероидный гормон коры надпочечников.Действует опосредовано, то есть усиливает синтез клеткой калий-натриевой АТФазы и канальных белков для ионов калия, хлора и натрия.
Относится к минералокортикоидам и является основным минералокортикоидным гормоном в человеческом организме. Альдостерон действует в почках (в конечномотделе дистального извитого канальца и в собирательной трубочке), в толстомкишечнике, слюнных и потовых железах. Действие альдостерона – это выведение калия и задержка в организме натрия. Задержка натрия приводит к эквивалентной задержке хлора и, как следствие задержке воды.Альдостерон действует в почках, в толстом кишечнике,слюнных и потовых железах.Вырабатывается в коре надпочечников в клубочковой зоне, расположенной ближе всего к капсуле.Синтез альдостерона у здорового человека, мало зависит от уровня АКТГ в крови, однако, полное отсутствие АКТГ может значительно снизить синтез альдостерона клубочковой зоной.Полное отсутствие АКТГ может значительноснизить синтез альдостерона.Вместе с тем, даже малого количества АКТГ, продуцируемого аденогипофизом, достаточно для секреции необходимого количества альдостерона.Быстрое и значительное повышение уровня АКТГ в крови приводит к кратковременному повышению секреции альдостерона.Стимуляция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
