1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Натрийуретическое действие пептидов связано с взаимодействием профильтровавшегося через почечные клубочки пептида с гуанилатциклазой на апикальном полюсе эпителиальных клеток. В почечных клубочках натрийуретические пептиды вызывают расширение приносящих артериоли сужение выносящих, в результате чего увеличивается скорость клубочковойфильтрации, даже при снижении АД и почечного кровотока. В собирательныхтрубках (а при повышенной концентрации и проксимальнее) пептиды снижаютреабсорбцию натрия, увеличивая тем самым его экскрецию за счёт подавлениянатриевых каналов и Na-K-АТФазы.Прямая системная реакция в виде снижения артериального давленияза счёт уменьшения системного сосудистого сопротивления обусловлена уменьшением поступления ионов кальция в миоциты при активации цГМФ.И опосредованное воздействие за счёт снижения объёма циркулирующей крови, поскольку под действием натрийуретических пептидов увеличивается клубочковая фильтрация и натрийурез.Деградация натрийуретических пептидов осуществляется ферментом– нейтральной эндопептидазой, наибольшее количество которой определяетсяв эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона.
Нейтральная эндопептидаза отсутствует в плазме крови и обнаруживается главным образом наапикальном полюсе эпителиальных клеток проксимальных канальцев нефрона,а также в легких и эндотелии сосудистой стенки.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации169ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов••••РезюмеОсновное действие натрийуретических пептидов – это:Расширение афферентной гломерулярной артериолы, сужение эфферентной гломерулярной артериолы. Повышение давления в клубочковых капиллярах и увеличение скорости клубочковой фильтрации.Снижение реабсорбции натрия в дистальном извитом канальце.Ингибирование секреции ренина.Снижение секреции альдостеронаНатрийуретические пептиды – физиологические антагонисты ангиотензина II в отношении стимуляции секреции альдостерона, усиления реабсорбциинатрия и повышения сосудистого тонуса.Синтетический натрийуретический пептид Несиритид (Натрекор),Nesiritide (Natrecor) гомологичный эндогенному мозговому натрийуретическомупептиду создан методами рекомбинантной технологии.
Этот препарат допущенк использованию и проходит клинические испытания в США. По результатам клинических испытаний Несиритид снижает системное сосудистое сопротивление,давление в правом предсердии, а также давление заклинивания легочных капилляров, увеличивает сердечный выброс, натрийурез и диурез.Аналогичным образом действуют вещества способные ингибироватьнейтральную эндопептидазу. Лекарственные препараты, ингибирующие нейтральную эндопептидазу препятствуют разрушению собственных натрийуретических пептидов. Таким свойством обладает Омапатрилат – первый представитель нового класса лекарственных средств, получившего название ингибиторывазопептидазы. Препарат обладает селективной ингибирующей активностью вотношении нейтральной эндопептидазы и ангиотензин-превращающего фермента.
В настоящее время создание и внедрение в практику ингибиторов нейтральной эндопептидазы – это область научного поиска.170И.А. Савин, А.С. Горячев§ 2.5ПочкиII.5.16 Мочегонные средства или диуретикиДиуретики увеличивают количество мочи или диурез. В зависимостиот механизма действия и точки приложения в нефроне выделяют шесть группдиуретиков.• Осмотические диуретики• Ингибиторы карбоангидразы• Петлевые диуретики• Тиазидные диуретики• Конкурентные антагонисты альдостерона• Диуретики, блокирующие натриевые каналы в дистальном нефроне1. Осмотические диуретики.Принцип действия.Для того, чтобы работать как осмотический диуретик вещество должноотвечать трем условиям:1.
Присутствовать в крови;2. Пройти через клубочковый фильтр и оказаться в первичной моче;3. Не реабсорбироваться в канальцах нефрона.Следовательно, любое вещество при определенных условиях можетдействовать как осмотический диуретик. Первое условие очевидно, посколькумоча образуется из крови. Второе условие требует, чтобы молекулы веществаимели размер и электрический заряд, не препятствующий прохождению черезфильтр клубочковых капилляров. В норме, у здорового человека через клубочковый фильтр проходят все компоненты плазмы кроме белков.
При сохранном клубочковом фильтре белки не могут работать как осмотический диуретик по второмуусловию.Если белки крови проходят через фильтр, они становятся осмотическимдиуретиком. При нефротическом синдроме повышается проницаемость клубочкового фильтра и белки плазмы проходят в фильтрат. Двигаясь дальше по трубочкам нефрона белки уже нигде не реабсорбируются и действуют как осмотическийдиуретик. Вместе с тем, характерным симптомом развернутого нефротическогосиндрома является олигурия. Здесь нет противоречия, олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев и высокой активностью АДГ в крови этих больных. Организм противостоит дуретическому действиюфильтрующихся белков одновременным повышением уровня альдостерона иАДГ в крови. В результате усиливается реабсорбция натрия и воды.Диуретическое действие глюкозы при гипергликемии связано с тем, что всилу вступает третье условие – неполная реабсорбция глюкозы в канальцах нефрона.
Система реабсорбции глюкозы имеет предел. Количество белков-транспортёров и скорость транспорта «расчитана» на нормальные концентрации. Концентрация глюкозы в клубочковом фильтрате такая же, как в плазме. В норме завремя прохождения фильтрата по проксимальному извитому канальцу вся глюкоза реабсорбируется. Максимальное количество вещества в единицу времени, которое может быть реабсорбировано, называется максимальным транспортом.Если гипергликемия превышает возможности максимального транспорта, частьглюкозы не реабсорбируется в проксимальных канальцах. Глюкоза в моче работает как осмотический диуретик.
Глюкозурия – это фактор увеличивающий диурез.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации171ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитовсобирательная трубочкапетля ГенлеМаннит или Маннитол – это шестиатомный спирт, наиболее часто используемый в клинической практике осмотический диуретик.Синонимы: Aerosmosol, Diosmol, Isotol, Manicol, Manitol, Mannidex, Mannigen,Mannistol, Mannitol, Маnnitum, Mannyl, Osmitrol, Osmosal, Rectisol, Renitol.Маннит не токсичен, не участвует в метаболизме не всасывается в кишечнике из организма выводится в неизмененном виде.
Маннит сладкий, можетиспользоваться как вкусовая добавка для больных нуждающихся в ограниченииприёма сахаров. Если ввести перорально маннит работает как слабительное –он не всасывается и удерживает воду в просвете кишечника. Выпускается какслабительное в таблетированной форме. При внутривенном введении первыйэффект маннита – это повышение осмолярности крови. Сразу же увеличивается объём циркулирующей крови. На этапе введения в кровь маннит действуеткак плазмоэкспандер, он перемещает жидкость из интерстиция в кровеносноерусло. Необходимым условием эффективного действия маннита как диуретикаявляется сохранность клубочковой фильтрации.Маннит прошедший в первичнуюпроксимальныйдистальныйизвитой__капсула+65% извитойканалецканалецNa K + H2O HCO3 ClБоуменамочу уже не может реабсорбироглюкоза аминокислотываться из канальцев нефрона обратно в кровь.
В эпителии почечныхканальцев нет белков-переносчиков, которые могли бы транспортировать маннит через клеточнуюМаннитмембрану. (Таких белков вообще нетв человеческом организме.) Важно,что использование маннита привоосмолярность +дит к формированию гиперосмоляродинаковая, а Naности крови.При описании работы почек мыобращали Ваше внимание, что напротяжении всего проксимальногоканальца осмолярность фильтрата не меняется. Напомним, маннитпрошедший через клубочковыйфильтр, из канальцев нефрона ужене реабсорбируется. За время прохождения по проксимальному канальцу в кровь возвращается 65%объёма клубочкового фильтрата,полностью реабсорбируются глюи аминокислоты, но фильтратосмолярность = осмолярность козаостаётся изоосмолярным плазме, поскольку стенки проксимального канальца высокопроницаемы для воды.Происходит мгновенное выравнивание осмолярности между фильтратом в канальце, интерстициальной жидкостью вокруг канальца и перитубулярными капиллярами.
Но в канальце осмолярность будет в значительной степени определяться маннитом, а в перитубулярных капиллярах реабсорбированым натрием.Клубочковый фильтратманнит + NaCl172Плазма кровиNaClИ.А. Савин, А.С. ГорячевПочки§ 2.5Далее проксимальный каналец переходит в тонкий нисходящий сегмент петлиГенле. Петля погружаемся в мозговой слой почки. Этот участок нефрона проницаем только для воды. Рядом (параллельно) с тонким нисходящим сегментомпетли Генле, но в противоположном направлении проходит прямой перитубулярный капилляр. Восходящий капилляр и нисходящая часть петли – это структурыпротивоточного концентратора почки.
После выхода из мозгового слоя почки капилляр впадает в огибающую вену. Осмолярность крови в капилляре должна соответствовать осмолярности притекающей к почке крови (280-300мосм/л). Иначеговоря, возвращаться к исходным значениям. Поэтому поднимаясь из глубинымозгового слоя, где осмолярность высокая, капилляр реабсорбирует в себя водуиз нисходящего сегмента петли Генле. На границе мозгового и коркового слоев,там, где проксимальный извитой каналец становится началом нисходящего сегмента Генле, – осмолярность крови в капилляре и фильтрата в канальце равны.Дальше капилляр впадает в огибающую вену.
Из вышеизложенного следует, чтопоскольку фильтрат в конце проксимального извитого гиперосмолярен, то и изперитубулярного капилляра в огибающую вену будет возвращаться гиперосмолярная кровь. В результате при использовании маннита концентрация натрия вкрови, оттекающей от почки выше, чем в притекающей.Эффект маннита обусловлен повышением осмотического давленияплазмы и уменьшением реабсорбции воды из канальцевого фильтрата в кровь.Диуретический эффект характеризуется выделением большого количества свободной воды. Препарат не влияет на клубочковую фильтрацию. Эффект темвыше, чем больше концентрация препарата.
Эффективность маннита пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. При нарушении фильтрационнойфункции почек диуретический эффект может отсутствавать, но останутся свойства плазмоэкспандера. Во всех случаях, когда имеется задержка жидкости ворганизме и нарушение фильтрации в почках побочные эффекты маннита могутпревысить диуретический эффект. Особенно опасно применение маннита у пациентов страдающих хронической почечной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью одновременно – острое усиление гиперволемии приведет к декомпенсации сердечной деятельности, высока вероятность отёка легких.Применяют маннит в виде 10 - 15 - 20 % раствора.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
