1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Lp может существенно возрастать. Локально – в зоне воспаления. Системно – при сепсисе, системных аллергических реакциях или эндокринных нарушениях, когда формируется«синдром капиллярной утечки» (capillary leak syndrome)Фильтрующая поверхность S капиллярного ложа зависит от:• Количества перфузируемых капилляров;• Протяженности перфузируемых капилляров;• Колебаний артериального давления;• Тонуса артериол;• Тонуса прекапиллярных сфинктеров;• Венозного давления;• Интерстициального давления.II.2.5.4.2 Коэффициент осмотического отражения Ставреманаσ – коэффициент осмотического отражения Ставремана является количественным выражением разницы между измеряемыми и теоретическимизначениями коллоидно-осмотического давления.
Этот коэффициент необходим,поскольку стенка капилляра не является идеальной полупроницаемой мембраной с отверстиями строго определённого размера. В стенке капилляра всегдаесть некоторое количество пор, пропускающих крупные коллоидные молекулы винтерстиций. У идеальной полупроницаемой мембраны σ = 1.
Это значит, что через мембрану проходит только вода, а растворённое вещество остаётся по однусторону мембраны и создаёт осмос. Чем меньше σ, тем меньшее количествомолекул растворенного вещества «отражаются» от мембраны, создавая осмотическое давление. Если σ = 0, это значит, что мембрана полностью проницаемадля данного вещества (как сито-решето) и осмос невозможен. Таким образом σявляется показателем непроницаемости капиллярной стенки для протеинов, заВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации75ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитоввисит от структуры капиллярной стенки и различается в капиллярах различныхорганов.Значения σ, как и Lp могут существенно меняться. Локально – в зоневоспаления. Системно – при сепсисе, системных аллергических реакциях илиэндокринных нарушениях, когда формируется «синдром капиллярной утечки»(capillary leak syndrom).Lp и σ – это характеристики проницаемости стенки капилляра. Lpпоказывает как стенка пропускает жидкость под действием гидростатическогодавления, а σ – это непроницаемость для крупных молекул, создающихколлоидно-осмотическое давление.
Обе характеристики зависят от диаметра иколичества «дырочек» в мембране. Стоит помнить, что если Lp увеличивается,то σ уменьшается. Чем выше проводимость капиллярной стенки для фильтрации(Lp), тем меньше коэффициент осмотического отражения (σ) и наоборот. Выводочевиден:• Чем выше проницаемость капиллярной стенки, тем интенсивнеефильтрация;• Чем ниже проницаемость, тем сильнее реабсорбция воды из интерстиция.II.2.5.4.3 Гидростатическое давление в капилляреГидростатическое давление в капилляре в клинических условиях неизмеряют.
Измерение гидростатического давления в капилляре выполняетсятолько в условиях лабораторных экспериментов. Исключением являетсяизмерение давления в легочных капиллярах (Capillary wedge pressure) прииспользовании катетера «Сван-Ганса». Тем не менее, опираясь на представленияоб общих закономерностях регуляции капиллярного кровотока можно сказать,что гидростатическое давление в капилляре:• Снижается от артериального конца к венозному (40-45mmHg → 10-15mmHg);• Зависит от системного артериального давления;• Зависит от давления в принимающей вене;• Зависит от тонуса артериол и метартериол;• Зависит от состояния системы ауторегуляции и работы прекапиллярныхсфинктеров.При повышении гидростатического давления в капилляре - фильтрацияможет осуществляться на протяжении всего капилляра. В других условиях, когдав том же капилляре у артериального конца гидростатическое давление нижеколлоидно-осмотического, капилляр реабсорбирует жидкость из интерстицияна протяжении всей своей длины.
Важно помнить, при любом соотношениимежду фильтрацией и реабсорбцией в капилляре обмен водой и растворённымивеществами между капилляром и интерстицием за счёт диффузии сохраняется.Диффузия – это основной способ обмена водойи растворёнными веществами междукапилляром и интерстицием.76И.А. Савин, А.С. Горячевобмен жидкостями между капиллярами и интерстицием§ 2.2II.2.5.4.4 Гидростатическое давление тканейПрямое измерение гидростатического давления в тканях опасно, таккак вызывает необратимые изменения в самом месте измерения. Существуетобщепринятая точка зрения, что гидростатическое давление интерстициального пространства равно 0 или слегка субатмосферно*.Более важным является не абсолютная цифра давления интерстициального пространства, а то, как это давление изменяется в ответ на изменениеобъёма интерстициального пространства.
Степень изменения объёма в тканяхв ответ на увеличение давления определяется комплайнсом тканей (∆V/∆P). Втканях с низким комплайнсом накопление даже незначительного объёма водыприводит к значимому возрастанию давления в интерстициальном пространстве, которое препятствует дальнейшему накоплению жидкости. Соответственно, в тканях с большим комплайнсом значимое по объёму накоплениежидкости возможно.В условиях дегидратации интерстициальная жидкость, распределенная между молекулами протеогликанов по свойствам похожа на гель, практически несжимаемый.
При гипергидратации в интерстициальном пространствепоявляется мобильная жидкость и комплайнс интерстициального пространства возрастает.Некоторые ткани, например кожа могут реализовать феномен релаксации в ответ на растяжение (клинически проявляется развитием отечности ног).Сноска*Представление о величине и направленности гидростатического давления в тканяхменяется по мере накопления экспериментальных данных. В руководстве Шмидта1989г даются значения от +3mmHg до +5mmHg, а в 11 издании Гайтона 2006г говорится о том, что давление интерстициальной жидкости в норме отрицательное и вбольшинстве тканей составляет от 0 до –3 mmHg.
Эти различия не меняют общегопредставления о механизмах перемещения жидкости между капилляром и интерстицием.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации77ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов77II.2.5.4.5давление в капиллярахII.2.5.4.5Коллоидно-осмотическоеКоллоидно-осмотическоедавление в капиллярах( (πc)c) – – это основнаясила реабсорбции жидкости в капилляр,создаётся теми веществами в плазме,,,для которых стенка капилляра является препятствием и составляет 25-30mmHg.25-30mmHg.Величина коллоидно-осмотическогодавления зависит от концентрации коллоидных молекул в плазме.
Основныеколлоидные молекулы плазмы – это бел.–ки. Альбумин– белок,.– который, на 2/3 оределяет2/3 онкотическое давление. Клетки.крови не влияют на онкотическое давление. Все коллоидныемолекулы плазмы.имеют отрицательный электрический зарядЭффект Доннана.. Белковые молекулы обладают слабым отрицательным зарядом.Благодаря этому отрицательному заряду крупные молекулы удер.+).
В резуль+).живают вокруг себя дополнительные катионыNa( (преимущественноNaтате увеличивается осмотический градиент..+), связанные с молекулами белковКатионы (Na(Na+),компенсируют отрицательный заряд крупных,молекул, и одновременно увеличивают.градиент осмотического давления.25-30mmHg,Коллоидно-осмотическоедавление плазмы ––в среднем 25-30mmHg,но19mmHg9mmHgтолько 19mmHgсоздается непосредственно белками плазмы, а ,9mmHgза счёт,катионов, связанныхс молекулами белков. ./4,5c (mmHg)21,82,50,36,00,27,328,0В норме80% коллоидно-осмотическогодавления создаётся альбуми80%нами20%и 20% глобулинами..II.2.5.4.6 Коллоидно-осмотическое давление в интерстицииII.2.5.4.6Коллоидно-осмотическое давление интерстициальной жидкости (πi) –это сила, которая- вытягивает воду из капилляра.
πi создаётся только теми( i)ве–ществами,для которых стенка капилляра является препятствиеми составляет,.iоколо 5-8mmHg., Возникает закономерный вопрос: «Откуда в интерстиции альбумин?» Важнопомнить, что стенка капилляра не идеальная5-8mmHg.: « полупроницаемаямембрана с ?отверстиямистрого определенногоразмера. В стенке капилляра»,может быть некоторое количество пор, пропускающих молекулы альбумина.
Ча- .стичная проницаемость капиллярной стенки определяется, особенностями органов и тканей .или заболеванием..78И.А. Савин, А.С. ГорячевII.2.5.4.7§ 2.2обмен жидкостями между капиллярами и интерстицием.,II.2.5.4.7 Взаимодействиесил Старлинга(+).,(–).Схематическое разложение сил вдоль капилляра при транскапиллярном обмене жидкости представлено на рисунке. Силы, выталкивающие жидкость в интерстиций обозначены знаком (+). Силы, возвращающие жидкость вкапилляр ФИЛЬТРАЦИЯобозначены знаком (–).+30-35mmHg+7-10mmHg+7-10mmHg+7-10mmHgгидростатическоедавлениев капилляреонкотическое давлениеК А П И интерстицияЛЛЯРонкотическоедавлениеплазмыгидростатическоедавлениев капилляреКАПИЛЛЯР+3-5mmHg давление плазмыонкотическоегидростатическое2828mmHg28mmHgдавлениеmmHg+3-5mmHgинтерстициягидростатическое28давлениеРЕАБСОРБЦИЯmmHgинтерстицияВЕНУЛААРТЕРИОЛАФИЛЬТРАЦИЯ+7-10mmHgонкотическое давлениеинтерстиция+30-35mmHgРЕАБСОРБЦИЯ,,Предполагается,с гидростатическимдав- что кровь входит в капилляр,,лением, превосходящим коллоидно-осмотическоедавление, таким образом,.жидкость выходит из капилляра в конце артериального русла.У артериального конца капилляра общее результирующее действие.сил Старлинга создаёт фильтрацию.mmHgPc –(Pi –(i–))-303841c–-2828412813Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации79ЧАСТЬ II.
физиология обмена жидкости и электролитовГидростатическое давление снижается при прохождении крови по капилляру, а коллоидно-осмотическое давление повышается как следствие фильтрации. Этот важный фактор не представлен на схемах. На сегодняшний деньточно неизвестно, насколько повышается концентрация альбумина к серединекапилляра (Прямые измерения пока технически невозможны, а расчёты приблизительны)С момента, когда начинает расти коллоидно-осмотическое давление иснижается гидростатическое давление, возникает переход от фильтрации к реабсорбции. В венозном конце, баланс сил складывается в пользу реабсорбции.mmHgc–-Pc –(Pi –(i–282810)3)-82128217Если усреднить силы, действующие на протяжении всего капилляра получается небольшое преобладание фильтрации над реабсорбцией.mmHg)(17,33,0-(-–808,028,3)282828,3280,3И.А.
Савин, А.С. Горячевобмен жидкостями между капиллярами и интерстицием§ 2.2Превышение фильтрации над реабсорбцией называют эффективнойкапиллярной фильтрацией. Для организма в целом она составляет в норме 2мл/мин. В сутки это около 2л. Эта жидкость возвращается в кровоток по лимфатическим сосудам.Лимфа – это часть интерстициальной жидкости,перекачиваемая по системе лимфатических сосудовв венозную часть кровеносного русла.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации81ЧАСТЬ II.
физиология обмена жидкости и электролитовII.2.6 Лимфатическая системаII.2.6.1 Лимфатическая система и интерстициальное пространствоБез лимфатической системы нормальное функционирование организма невозможно. Механизм капиллярной фильтрации-реабсорбции действуеттаким образом, что часть жидкости, поступающей из капилляров в интерстициальное пространство не реабсорбируется в капилляры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
