Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В эту решеткувстраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соликальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.▪Образование коричневых пигментных камнейКоричневые камни локализуются преимущественно в желчныхпротоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней,образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камнисодержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшейстепени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат истеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией(кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влияниемглюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронидабилирубина, в результате чего осаждается нерастворимыйнеконъюгированный билирубин.
Коричневые пигментные камниобычно образуются выше стриктур, например при склерозирующемхолангите или в местах расширения желчных путей - при болезниКароли.▪Образование смешанных камней Холестериновые камни могут бытьколонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистойжелчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуютсоединения билирубина и жирные кислоты. В результатехолестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхностизначительное количество билирубината кальция и других солейкальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.Клиника и осложнения.Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоватьсябыстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.Стадии желчнокаменной болезни Выделяют 3 стадии желчнокаменнойболезни (ЖКБ):Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. Может протекатьбессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследованиижелчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллысолей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена.
Такаяжелчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет.Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство.Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что ипервая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре.
Большинствожелчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаютсябессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждениеслизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированиюзаболевания.Третья стадия ЖКБ - клиническая. Обычно возникает при попаданиикамня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря скровоизлияниями и возможным изъязвлением.
Клинически описывается как"желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапновозникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральнойобласти, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.▪▪▪▪▪▪Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациентс коликой мечется от боли, не может найти положения,которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождатьколику и не приносить облегчения.Боли продолжительностью более 6 часов должнынастораживать в отношении присоединения осложнений,прежде всего острого холецистита.При прогрессировании желчнокаменной болезни коликиначинают часто повторяться, приобретают затяжнойхарактер, нарастает интенсивность боли, которая можетстать постоянной.При развитии острого холецистита и сопутствующегохолангита возможно присоединение лихорадки.Обтурация общего желчного протока конкрементомприводит к желтухе.
Преходящая обтурация шейкипузырного протока вентильным конкрементомсопровождается перемежающейся желтухой.Проведённые клинико-инструментальные исследованияпоказали, что такие симптомы, как вздутие живота,тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье,непереносимость жирной пищи и горечь во рту относятся кнеспецифичным симптомам, которые встречаются прикамненосительстве с той же частотой, что у здоровых лиц ине связаны с наличием конкрементов в пузыре, как этосчиталось ранее.Осложнения желчнокаменной болезни.К основным осложнениям относятся:▪▪▪▪▪Обтурация конкрементом пузырного или общего желчногопротока.Острый холецистит и холангит.В свою очередь острый холецистит может осложняться:▪ Эмпиемой желчного пузыря;▪ Водянкой желчного пузыря;▪ Гангреной желчного пузыря;▪ Перфорацией желчного пузыря;▪ Желчным перитонитом;▪ Образованием пузырно-кишечных свищей;▪ Билиарной непроходимостью кишечника.Вклинение конкремента в просвет большого сосочкадвенадцатиперстной кишки.Острый билиарный панкреатит.Хронический холецистит.11.
Желчнокаменная болезнь. Инструментальная диагностика. Методыоперативного лечения.Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованиемкамней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках.Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной,печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементомпузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмомгладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образованияконкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчномпузыре.
Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным иливызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам.Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспалениежелчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможенвыход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией,инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитиепанкреатита.Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов вжелчных путях.
Данное состояние может сопровождаться желчной коликой,обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекциейжелчных путей (холангит).Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиесянепосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычнохолестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затеммигрирующие в желчные пути.Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИжелчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают киспользованию ЭРПХГ или МРПХГ.Методы диагностики желчнокаменной болезниВ диагностике желчнокаменной болезни наряду с характерной клиническойкартиной важную роль играют визуализирующие и лабораторные методыдиагностики.▪ Сбор анамнеза.При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобныхсимптомов (приступообразные боли в правом подреберье илиэпигастрии), их динамику и частоту возникновения.
Необходимовыяснить проводилось ли обследование (получить данные предыдущихисследований для сравнения) и лечение данного заболевания ранее.▪Физикальный осмотр.Важную роль играет объективное обследование пациента во времяприступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечнойзащиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в областиправого подреберья, а также усиление боли при пальпации областижелчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мёрфи иКера.▪Лабораторные методы диагностики.Лабораторные показатели при неосложненном течениижелчнокаменной болезни, как правило, не изменены.После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышениеактивности сывороточных аминотрансфераз ( АЛТ и АСТ ), в 23-25% щелочной фосфатазы , γ-глутамилтранспептидазы , в 45-50%повышение содержания билирубина .
Через неделю после приступапоказатели, как правило, приходят к норме.Если течение заболевания осложняется развитием острогохолецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ .▪Визуализирующие и инструментальные методы диагностики.Ведущую роль в диагностике желчнокаменной болезни играютвизуализирующие методы исследования.▪ УЗИ брюшной полости▪ Обзорная рентгенография органов брюшной полости▪ Компьютерная томография (КТ)▪▪▪▪▪Сцинтиграфия желчных путей с 99mTc-замещеннымииминодиуксусными кислотами (HIDA-сцинтиграфия)Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ)Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ)Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)Холецистография (пероральная и внутривенная)Хирургическое лечениеСреди хирургических методов лечения "золотым стандартом" прижелчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия.Также продолжает широко применятся классическая открытаяхолецистэктомия, особенно при осложнённом течении заболевания, остромхолецистите, синдроме Мирицци.
Реже используется открытаяхолецистэктомия из малого хирургического доступа.Показания к хирургическому лечению:▪ Острый калькулезный холецистит.▪ Камни общего желчного протока.▪ Гангрена желчного пузыря.▪ Кишечная непроходимость.▪ Хронический калькулезный холецистит с не функционирующимжелчным пузырем.▪ Относительным показанием к операции является любойхронический калькулезный холецистит.12. Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Механическая желтуха.Оперативная тактика.Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованиемкамней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках.Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной,печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементомпузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмомгладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образованияконкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчномпузыре.
Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным иливызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам.Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспалениежелчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможенвыход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией,инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитиепанкреатита.Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов вжелчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой,обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекциейжелчных путей (холангит).Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиесянепосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычнохолестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затеммигрирующие в желчные пути.Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИжелчного пузыря.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
