Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Присочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом вдополнение к перечисленным мероприятиям показанахолецистэктомия с дренированием холедоха.Лапароскопия противопоказана при:▪ нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке)▪после множественных операций на брюшной полости(выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки игигантских вентральных грыжах).15. Острый панкреатит. Современная тактика консервативного лечения.Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы(и иногда смежных тканей организма) в результате высвобожденияактивированных панкреатических ферментов.
Наиболее частымизапускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарноготракта и злоупотребление алкоголем.Современная тактика консервативного лечения.Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает: подавлениесекреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболическихрасстройств; снижение активности ферментов; устранение гипертензии вжелчевыводящих и панкреатических путях; улучшение реологическихсвойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочнокишечного тракта; профилактику и лечение септических осложнений;поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больногокардиотонизирующей и респираторной терапией; купирование болевогосиндрома.Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающегопереливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида пригипокалиемии.В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режимефорсированного диуреза.
Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицитОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативныхбелков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека).Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнениенормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановлениемикроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначениемдекстрана с пентоксифиллином. Параллельно проводят лечение,направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первуюочередь достигается созданием «физиологического покоя» строгимограничением приёма пищи в течение 5 сут.
Эффективное снижениепанкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимогочерез назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой(локальная гипотермия).Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё,ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторнойактивности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетическийаналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратномподкожном или внутривенном введении.Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секрецииподжелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 57 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии. Припанкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразноиспользование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации,плазмафереза.Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапиипанкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение.
Приинтерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальнаяпрофилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначенияантибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерициднуюконцентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всехэтиологически значимых возбудителей. Препараты выбора дляпрофилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспориныIII и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны всочетании с метронидазолом.При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболическихреакций назначают полноценное парентеральное питание (растворыглюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечноготракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтеральногопитания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальныйзонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём,либо во время хирургического вмешательства.16.
Острый панкреатит. Показания к оперативному лечению.Хирургическая тактика.Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы(и иногда смежных тканей организма) в результате высвобожденияактивированных панкреатических ферментов. Наиболее частымизапускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарноготракта и злоупотребление алкоголем.Показанием к операции при остром панкреатите является развитиегнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцессподжелудочной железы).
Операция в таких случаях выполняется вкратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваютсянередко на 15-21 сутки от начала заболевания.▪Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативномулечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путемлапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующимдренированием брюшной полости.Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, втом числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшнойполости. При невозможности проведения лапароскопии показанлапароцентез, который частично решает поставленные задачи.Лечебные задачи лапароскопической операции:▪ удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшнойполости▪ лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки(показана в случаях распространения геморрагическогопропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей инисходящей ободочных кишок в зонах максимальногопоражения)▪Холецистостомия показана при наличии прогрессирующейбилиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л ине ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии.
Присочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом вдополнение к перечисленным мероприятиям показанахолецистэктомия с дренированием холедоха.Лапароскопия противопоказана при:▪ нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке)▪ после множественных операций на брюшной полости(выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки игигантских вентральных грыжах).Хирургическая Тактика.Показания к хирургическому вмешательствуАбсолютное показание к хирургическому вмешательству инфицированные формы панкреонекроза (распространённыйинфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированноежидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки,гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).
В септическую фазузаболевания выбор метода хирургического вмешательства определяетсяклинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжестисостояния больного. При асептическом характере панкреонекрозаиспользование лапаротомных вмешательств не показано в связи свысоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развитиявнутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочнокишечного тракта.Стерильные формы панкреонекроза - показание к использованию впервую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличииферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) приформировании в забрюшинном пространстве острых жидкостныхобразований.
Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа,предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будетвынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомнаяоперация, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита,должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть: сохранениеили прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимойкомплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивныхоперативных вмешательств; распространённое поражение забрюшинногопространства; невозможность достоверного исключения инфицированногохарактера некротического процесса или другого хирургическогозаболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренномпорядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционнуюфазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики сдругими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, безпредварительной интенсивной терапии - необоснованное и ошибочноелечебное мероприятие.17.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
