Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Возникнув как локальное воспаление брюшины, перитонитпри неблагоприятных условиях становится заболеванием всего организма,поражающим жизненно важные органы и системы.В развитии перитонита, как ответа организма на бактериальную илихимическую агрессию, выделяют три фазы:1. Фаза реакции на местный воспалительный процесс (реактивная стадия).2. Фаза поступления в кровь бактериальных токсинов, ферментов, продуктовраспада клеток (токсическая стадия).3. Фаза декомпенсации функций жизненно важных органов и признаковсептического шока (терминальная стадия).24. Перитонит. Классификация. Первичный, вторичный и третичныйперитонит.
Абсцессы брюшной полостиПеритонит (peritonitis; от греч. peritonaion - брюшина) - воспалениебрюшины, сопровождающееся нарушением функций жизненно важныхорганов и систем организма.Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённоевоспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокациейвозбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит удетей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнемслучае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания(красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонитвзрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализаили вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалищачерез фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит являетсяследствием гематогенного инфицирования брюшины при специфическихпоражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите.Вторичный перитонит - наиболее частая категория (более 80%), котораяобъединяет несколько разновидностей перитонита: вызванный перфорациейи деструкцией органов брюшной полости, возникший после «чистой»операции либо после проникающих ранений или закрытой (тупой) травмыживота.
Послеоперационный перитонит вполне осознанно рассматриваетсяотдельно от посттравматического, хотя операция также является травмой.Дело в том, что операционная травма наносится пациенту в особых условиях:степень негативных последствий повреждения тканей существенноснижается благодаря совершенствованию техники операций иинструментария, а негативная реакция организма на повреждениеподавляется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением.Выделение формы посттравматического перитонита отражаетпринципиальные отличия перитонита как осложнения травмы живота отперитонита, обусловленного последовательно развивающимисявоспалительно-деструктивными заболеваниями, или послеоперационногоперитонита. Отличия касаются, прежде всего, иммунного статуса пациентов.При травме нарушение целостности полых органов происходит внезапно, нафоне относительного здоровья и активной жизнедеятельности.
При этом вслучае тяжёлой сочетанной травмы типичным компонентом реакцииорганизма становится временное (на 4-5 сут) подавление неспецифическихмеханизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологический смысл такихпреобразований состоит в ограничении вторичного некробиоза вповреждённых тканях, которые в той или иной мере утрачиваютиндивидуальную специфичность и приобретают в связи с этим антигенныесвойства. В случае воспалительно-деструктивных заболеваний органовбрюшной полости, напротив, начальная воспалительная реакция брюшиныслужит механизмом запуска иммуногенеза.Третичный перитонит представляет особую сложность для диагностики илечения.
Под этим термином подразумевается воспаление брюшины,обозначаемое иногда как «перитонит без источника инфекции»,«персистирующий» или «вялотекущий» перитонит. Обычно он развивается впослеоперационном периоде у больных (пострадавших или раненых),переживших экстремальные ситуации, сопровождающиеся выраженнымподавлением механизмов противоинфекционной защиты. Течение такогоперитонита отличается стёртой клинической картиной, ранней полиорганнойдисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза. Во времяоперации источник третичного перитонита удаётся установить далеко невсегда.
Сам термин «третичный перитонит» обусловлен тем, что в егоэтиологии на первый план выступают микроорганизмы, пережившиепервичный цикл эмпирической антибиотикотерапии и вторичный циклантимикробной терапии, ориентированной по результатаммикробиологических исследований. Эта «третичная» микрофлора обычнобывает представлена мультирезистентными штаммами стафилококков,энтеробактерий, псевдомонад или грибами, что характерно длянозокомиальной инфекции.
Проведение антибактериальной терапии вданном случае представляет особую проблему.Абсцесс брюшной полостиВ широком смысле к абсцессам брюшной полости оперативнаягастроэнтерология относит внутрибрюшинные (интраперитонеальные),забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные)абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило,располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшнойполости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки.Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхимепечени, поджелудочной железы или стенках органов.Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между еепариетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничениювоспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы,препятствующей распространению гнойного процесса.
Поэтому абсцессбрюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».25. Перитонит. Хирургическая тактика.Перитонит (peritonitis; от греч. peritonaion - брюшина) - воспалениебрюшины, сопровождающееся нарушением функций жизненно важныхорганов и систем организма.Оперативное вмешательство выполняется под наркозом (как правилоэндотрахеальным), что позволяет быстро и полноценно устранить очагинфекции , удалить экссудат из брюшной полости, провести её промывание идренирование.В случаях неясного диагноза источника перитонита наиболее рациональнымоперативным доступом является срединная лапаротомия, которая создаётнаилучшие условия для ревизии брюшной полости и даёт возможностьрасширить рану вверх или вниз в зависимости от локализации источникаперитонита.
При ясной клинической картине острого хирургическогозаболевания брюшной полости, осложнившегося местным перитонитом,когда не требуется ревизии брюшной полости и удаления экссудата изотдалённых от места разреза областей, допустимо использовать доступы,принятые в оперативной хирургии (косые разрезы в правом подреберье приостром холецистите или в правой подвздошной области при остромаппендиците).Устранение источника перитонита производят путём полного или частичногоудаления больного органа, ушивания дефекта (как правило, перфорации)полого органа или выведение его на переднюю брюшную стенку.После устранения источника перитонита и удаления экссудата брюшнуюполость промывают 5 - 15 л солевых растворов (физиологический раствор,раствор Рингера) или антисептиками (раствор фурациллина илихлоргексидина).
Промывание брюшной полости при распространённомгнойном перитоните позволяет механическим путём удалитьмикроорганизмы, находящиеся на поверхности брюшины, слизь, инородныетела и токсические вещества (ли-зосомные ферменты, продукты распадаклеток и т.п.).В целях борьбы с паралитической кишечной непроходимостью во времяоперации проводится декомпрессия тонкой и толстой кишки с помощьюспециальных синтетических зондов, вводимых в просвет кишки через ротили нос (при интубации тонкой кишки) или анальное отверстие (приинтубации толстой кишки). Для повышения тонуса кишечной стенки вкорень брыжейки тонкой кишки вводят 100 -150 мл 0,25 - 0,5% растворановокаина. При распространённом или разлитом перитоните послепромывания брюшной полости необходимо дренировать ее 4 - 5-ю одно- илидвухпросветными силиконовыми дренажами для проточного, фракционногоили аспирационного промывания брюшной полости в послеоперационномпериоде (перитонеальный диализ). Диаметр дренажей должен быть не менее8 -10мм.
На переднюю брюшную стенку их выводят в области подреберий ив подвздошных областях. Внутренние концы дренажных трубок помещаютпод печень, левый купол диафрагмы, в боковые каналы брюшной полости и вмалый таз (пространство Дугласа). Некоторые хирурги рекомендуютдополнительно вводить в брюшную полость один или несколькомикроирригаторов для фракционного введения антибиотиков (2 - 3 раза всутки). Дренирование брюшной полости позволяет проводить массивноеорошение брюшной полости растворами антисептиков и обеспечиваетдостаточно широкий контакт всей пораженной брюшины сантибактериальными препаратами, поддерживает оптимальный уровеньантибиотика в крови больного без дополнительных инъекций препарата испособствует налаживанию постоянного оттока промывной жидкости избрюшной полости.Рану передней брюшной стенки, как правило, ушивают наглухо. При этомцелесообразно дренировать подкожножировую клетчатку в зоне раны поРедону или двухпро-светной трубкой для того, чтобы в послеоперационномпериоде использовать активную промывную антибактериальную систему,что снижает вероятность нагноения раны.26.
Абсцессы брюшной полости. Клиника. Диагностика. Методылечения.Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости,заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят отлокализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцессабрюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота,лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцессавключает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТбрюшной полости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
