Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В верхнем углу раны оставляютдостаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонногобугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы,семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх негосшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцыживота.Способ П.И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укреплениязадней, а также передней стенки пахового канала путем тщательноговосстановления их целости.После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутреннихгрыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировуюклетчатку.
Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают дваматрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошнолонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитейкаждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самомверхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнамипоперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим. На медиальныйотдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связкинакладывают 3 - 4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую частьпаховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операциинеобходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментомглубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают.
Затемнитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связкии верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалищапрямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой ипоперечной мышц.Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытиязаднее стенки пахового канала в наружной части его дополнительнонакладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху – апоневрозпоперечной мышцы живота, снаружи – часть соединительнотканныхоболочек семенного канатика и снизу – глубокий отдел паховой связки.Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в видедубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабовыражена.
В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота исухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе споперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельнымиузловыми швами. В области выхода семенного канатика накладываюткисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатикаобразуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцыживота.Способ Постемского сводится к образованию дубликатуры из листковрассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза кпаховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего иподшивают к последнему. Данный способ напоминает пластику поМартынову, только дубликатуру при этом формируют под семеннымканатиком.32.
Косые паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Методыхирургического лечения.Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешоквходит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходитчерез поверхностное паховое кольцо. Косые паховые грыжи в зависимости отпроисхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.Причиной образования врождённых косых паховых грыж являетсянезаращение влагалищного отростка.
Причиной образования приобретённыхкосых паховых грыж является несостоятельность пращи и замыкательногомеханизма глубокого пахового кольца.Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составеэлементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией,проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового каналаи может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называютпахово-мошоночной.
Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. Вначальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа)выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выходаего из наружного отверстия пахового канала при натуживании илипокашливании определяется опухолевидное образование овальной формы.Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стадияхзаболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутреннееотверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении,отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенкупахового канала. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются вверх,кремастер гипертрофируется.Операция при косой паховой грыжеТехника грыжесечения. Разрез кожи производят параллельно и вышепаховой складки, начиная его на границе наружной и средней трети lig.inquinalis и заканчивая в области лонного бугорка. Рассекают кожу,подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее глубокую пластинку(Томпсонову); между двумя кровоостанавливающими зажимами Бильротапересекают a.
et v. epigastrica superficialis. Обнажают апоневроз наружнойкосой мышцы живота, являющийся передней стенкой пахового канала, ирассекают его параллельно паховой связке с помощью желобоватого зонда,введенного в паховый канал через наружное паховое кольцо. Краярассеченного апоневроза разводят с помощью зажимов Бильрота. Обнажаютсеменной канатик. В толще его оболочек находят стенку грыжевого мешка.Мешок фиксируется одним-двумя зажимами Бильрота и отделяется отоболочек семенного канатика с помощью тупфера и ножниц (принеобходимости).
Для того, чтобы облегчить процесс выделения ГМ, междуним и оболочками семенного канатика вводят 0,25% раствор новокаина(гидропрепаровка). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка дошейки.Признак шейки — появление предбрюшинной клетчатки в областивнутреннего пахового кольца. Дно грыжевого мешка рассекают,предварительно убедившись, что между листками брюшины нет ГС.
Дляэтого под дубликатуру брюшины в области дна подводят инструмент (ручкускальпеля, ножницы), который должен просматриваться через них приотсутствии в ГМ содержимого. При наличии внутренностей в мешке ихаккуратно вправляют в брюшную полость с помощью тупфера, после чегогрыжевой мешок оттягивают кверху и, обязательно под контролем зрения,шейку его прошивают и перевязывают на две стороны для избежаниясоскальзывания лигатуры нерассасывающимся материалом (шелк, капрон,лавсан). ГМ отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки.
Убедившись вотсутствии кровотечения из культи, излишек лигатуры отсекают на 2-3 ммвыше узла. Первый этап операции закончен.При косой паховой грыже наибольшее распространение получили способыпластики грыжевых ворот по Мартынову (у детей), Жирару, ЖираруСпасокукоцкому со швом Кимбаровского.Способ Мартынова. Состоит в создании дубликатуры апоневроза наружнойкосой мышцы живота.
При этом внутренний (верхний) листок рассеченногоапоневроза подшивается рядом отдельных узловых швов к паховой связке, анаружный (нижний) накладывается сверху и фиксируется узловыми швами.Способ Жирара. После выполнения грыжесечения внутреннюю косую ипоперечную мышцы на всем протяжении пахового канала подшивают кпупартовой связке поверх семенного канатика. Вторым рядом швов кпаховой связке пришивается медиальный лоскут апоневроза. После этоголатеральный лоскут в виде дубликатуры фиксируется к медиальномутретьим рядом швов.Недостаток способа — его многорядность, приводящая к разволокнениюпаховой связки и к возможному прорезыванию швов с развитием рецидива.Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара.Отличается тем, что свободные края мышц (внутренней косой и поперечной)вместе с медиальным лоскутом апоневроза одним рядом швов подшиваютсяк пупартовой связке.Достоинством данного способа следует считать меньшую травматизациюпаховой связки, а недостатком — транспозицию мышц между апоневрозом иlig.
inquinalis. приводящую к замедлению срастания тканей вследствие ихразнородности. Для ликвидации недостатка способа Жирара-Спасокукоцкогопредложен шов Кимбаровского. Его накладывают таким образом, чтобылоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобкаохватывал свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Для этогоиглу вкалывают в апоневроз, отступая на 1,5 см кверху от края разреза,проводят ее через всю толщу прилежащих мышц и производят выкол напереднюю поверхность апоневроза у края разреза. После этого той же иглойзахватывают паховую связку.
Как результат впереди от семенного канатика кпаховой связке подшиты края мышц, охваченные желобком апоневрозанаружной косой мышцы. Сверху укладывают и фиксируют латеральный(нижний) лоскут апоневроза.33. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомическиеособенности. Методы хирургического лечения.Пупочные грыжи. Лечение только хирургическое — аутопластика брюшнойстенки по методу Сапежко или Мейо.Метод Сапежко.
Отдельными швами, захватывая с одной стороны крайапоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечноапоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут,расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе спупком.
После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые воротарасширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линиюживота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают подверхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают книжнему лоскуту.Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находитсявдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца,содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину,которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографическирасположены симметрично слева и справа относительно срединной линии,которая сама мускульной составляющей не покрыта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
