Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Они имеют различную степеньвыраженности, в зависимости от вида непроходимости, уровня идлительности заболевания.Боли:-Возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое времясуток, без предвестников.-Схваткообразный характер, связанный с переходами гиперперестатиктикишечника,- Без четкой локализации в какой либо отделе брюшной полости.-Паралитическая – с постоянными тупыми распирающими болями в животе.Рвота:- В начале носит рефлекторный характер- При продолжительной – представлены застойными желудочнымсодержимым- В позднем периоде – неукротимая, имеет каловый вид и запах (признакмеханической киш.непроходимости но для уверенной)- Чем выше уровень непроходимости, тем выражение рвота.21. Острая кишечная непроходимость. Инструментальная диагностика.Острая кишечная непроходимость (или непроходимость кишечника) –патология связанная с нарушением пассажа кишечного содержимого отжелудка к заднему проходу.Диагностика:- Валя – относительно устойчивое не перемещающееся асеметричное вздутиеживота, заметное на глаз, определяемое на ощупь (ранний)- Скрлярова – «шум песка» - аускультация живота во время нанесения рукойтолчковых движений по передней брюшной стенке в проекции раздутойпетли кишки (перерастянутая, переполненная)- Шланге – видимая перестатика кишок, особенно после пальпации.- Кивуля – усиленный темпанический звук с металлическим оттенком, надрастянутой петлей.-Обуховской больнице (Грекова) – признак низкой толстокишечнойнепроходимости: Баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки нафоне зияния ануса.-Цеге-Мантейфеля – признак низкой тонкокишечной непроходимости, малаявместимость дистального отдела кишечника при постановки сифиннойклизмы.- Мондора – усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенноеугасание перистальтики (Шум в начале, тишина в конце)- Мертвая (могильная) тишина – отсутствие звука перистальтики.
В этотпериод при резком вздутии живота над ним можно выслушать неперистальтику, а дыхательный шум и сердечный тоны, которые в нормечерез живот не проводиться.Обзорная рентгеноскопия – основной специальный метод диагностики ОКН.- горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением надним.- имеет вид повернутой вверх дном чаши.- при странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час,а при обструкционной непроходимости – через 3-5 часов с моментазаболевания.Кишечные аркады:- Когда тонкая кишка оказывается раздутой газами.- в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутойпуржины) при высокой КН и связана с растяжением тощей кишки, имеющейвысокий циркулярный складки слизистой.Контрастное исследование ЖКТ применяется при затрудненных вдиагностики КН:- больному дают 50 мл баривой взвеси-проводят динамическое исследование пассажа бария- задержка до 4-6 часов – под вопросом нарушения двигательной функциикишечникаИрригоскопияКолоноскопияУЗИПальцевое ректальное исследование (пустая ампула прямой кишки)22.
Острая кишечная непроходимость. Хирургическая тактика. Методыоперативного лечения. Особенности лечения ОКН опухолевогогенеза.Острая кишечная непроходимость (или непроходимость кишечника) –патология связанная с нарушением пассажа кишечного содержимого отжелудка к заднему проходу.Принцип лечения:1) Все больные с подозрением н ОКН должны быть срочногоспитализированы в хирургический стационар2) Механическая требует срочного хирург.вмешательства (2часа)3) Динамическая подлежит консервативному лечению, т.к. хирургическоевмешательство приведет возникновению или усугублению парезакишки.4) Сомнения диагноза Механической КН при отсутствииперитониального симптоматики указывает на необходимостьпроведения консервативного лечения.5) Снижение летальности при КН может быть обеспеченно в первуюочередь активной хирургической тактикой6) Хирургическое лечение механической КН предполагает настойчивуюпослеоперационную терапию водно-электролитных растворов,энергетической интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта.Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости1.
Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебнойбригадой.2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологическогосубстрата непроходимости и определения плана операции обязательноучастие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, какправило - ответственного дежурного хирурга.3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия,при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаекпри входе в брюшную полость.4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решениеследующих задач:-установление причины и уровня непроходимости;- перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновойблокады брыжейки (если нет онкологической патологии);- устранение морфологического субстрата ОКН;- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определениепоказаний к ее резекции;- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор методадренирования;- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.5.
Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомиине освобождает от необходимости систематической ревизии состояниятонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизиипредшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки растворомместного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петельсодержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощьюгастроеюнального зонда.6.
Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболеесложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименеетравматичным способом с четким определением конкретных показаний киспользованию различных методов: рассечения множественных спаек;резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций,узлообразований или резекции этих образований без предварительныхманипуляций на измененной кишке.7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальныепризнаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния,перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), атакже динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплогораствора местного анестетика.Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующихсимптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояниеперистальтики):Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечнойстенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимыхишемических изменениях в кишке).Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающаякишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной,тусклой, матовой).Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается;пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозесосудов, развивающемся при длительной странгуляции.При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжениидопустимо отложить решение вопроса о резекции, используязапрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.8.
При решении вопроса о границах резекции следует пользоватьсяпротоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать отвидимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторонуприводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см.Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекальногоугла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятныхвизуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечениеиз сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.Возможно, также, использование | трансиллюминации или другихобъективных методов оценки кровоснабжения.9.
При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки.Показания см. ниже.10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаковнеоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции взависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявленийтолстокишечной непроходимости.Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринятьразличные тактические варианты.А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия.
·При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет идренирование брюшной полости. · При неоперабельной опухоли иотсутствии перитонита - илетотрансверзостомияБ. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию,колостомию. · При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушенияхпоказана трансверзостомия. · Если опухоль неоперабельная - обходнойанастомоз, при перитоните - трансверзостомия. При опухоли сигмовиднойкишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичногоанастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольнойколостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано приневозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной ООКН.11.
Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. Приузлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекциякишки; при перитоните - кишечная стома. 12. При инвагинации производятдеинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию,при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикуломМеккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.
13. Приспаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек иустранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезнибрюшную полость промывают растворами фибринолитиков. 14. Всеоперации на ободочной кишке завершаются девульсией наружногосфинктера заднего прохода. 15. Наличие разлитого перитонита требуетдополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии спринципами лечения острого перитонита.23.
Перитонит. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.Перитонит (peritonitis; от греч. peritonaion - брюшина) - воспалениебрюшины, сопровождающееся нарушением функций жизненно важныхорганов и систем организма.Обычно термином “перитонит” обозначают диффузное воспалениебрюшины. Скопления гноя в том или ином отделе брюшной полости,отграниченные от нее инфильтратом и сращениями, называют абсцессомбрюшной полости, или отграниченным перитонитом.Острый перитонит в 10-40% случаев является причиной летальных исходовпри острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Какправило, перитонит возникает как осложнение заболевания илитравматического повреждения органа брюшной полости.
Его развитиюспособствуют появление воспалительного процесса в брюшной полости изабрюшинном пространстве, а также нарушение целости или проницаемостистенок полого органа или патологических образований (кист) органовбрюшной полости.По клиническому течению различают острый, подострый, вялотекущий ихронический перитонит. В зависимости от времени возникновения и темпанарастания патофизиологических нарушений в организме больноговыделяют три клинических стадии течения перитонита: реактивную ( началоперитонита), токсическую ( выраженный перитонит) и терминальную (декомпенсация защитных механизмов).Первичный, или идиопатический, перитонит возникает редко и еговозникновение связано с ослаблением иммунной системы человека,повышенной проницательной способностью кишечной стенки, брюшины.Патогенез перитонита. Воспаление брюшины сопровождается нарушениямигомеостаза, выраженность которых находится в прямой связи свирулентностью микроорганизмов, возрастом больного, характеромосновного заболевания или травмы, а также сопутствующимизаболеваниями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
