Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Острый панкреатит. Инструментальная диагностика. Методылечения.Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы(и иногда смежных тканей организма) в результате высвобожденияактивированных панкреатических ферментов. Наиболее частымизапускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарноготракта и злоупотребление алкоголем.Формы ОП:1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.2. Панкреонекроз стерильный:а) по характеру некротического поражения: – жировой;– геморрагический;– смешанный;– интерстициальный отек железы;– микроскопические участки жирового некроза– панкреатический и парапанкреатический некроз;– редко — интерстициальный отекб) по масштабу (распространенности) поражения: – мелкоочаговый;– крупноочаговый;– субтотально-тотальный;в) по локализации поражения:– головчатый;– хвостовой;– с поражением всех отделов ПЖ.3.
Панкреонекроз инфицированный.Осложнения ОП:1. Парапанкреатический инфильтрат.2. Перитонит:– ферментативный (абактериальный);– бактериальный.3. Септическаяфлегмоназабрюшиннойклетчатки:– парапанкреатической; – параколической;– паранефральной;– тазовой.4. Панкреатический абсцесс.5. Псевдокиста:– стерильная;– инфицированная.6. Аррозивное кровотечение.7. Механическая желтуха.8.
Внутренние и наружные свищи ЖКТИнструментальная диагностика.1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) иэндоскопическая папиллотомия.Данные исследования показаны при билиарном панкреатите с механическойжелтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметреобщего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплекснойконсервативной терапии в течение 48 ч.ЭРХПГ является эндоскопической процедурой, используемой для оценкисостояния желчного протока и протока поджелудочной железы. Данныйметод диагностики у пациентов с острым панкреатитом применяют поэкстренным показаниям и никогда не используют как диагностический методпервой линии.Показания:▪ острый панкреатит, вызванный желчно-каменной болезнью▪ усиление желтухи и клиническое ухудшение состояния пациентас билиарным панкреатитом, несмотря на проведение усиленнойтерапии.Проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии (в ходе ЭРХПГ)позволяет добиться снижения вероятности осложнений, улучшения прогнозаи сокращения сроков госпитализации.Проведение манометрии сфинктера Одди делает возможнымдиагностирование дисфункции сфинктера Одди (возможная причинарецидивирующих идиопатических панкреатитов).
Однако следует учитывать,что проведение данной манипуляции может индуцировать развитиепанкретатита.Рис. ЭРХПГ. Определяется сообщение между протоком поджелудочнойжелезы и псевдокистой.2. Пункционная биопсия под контролем КТЭту манипуляцию проводят для дифференцирования асептического иинфицированного некрозов поджелудочной железы.
Иглу вводят осторожнопод контролем изображения на КТ в область около поджелудочной железы.Полученные образцы должны быть доставлены в лабораторию в течениеодного часа.Микроскопия полученной жидкости может выявить в ней бактерии, чтопредполагает перфорацию полого органа.
Высокая активность амилазыподкрепляет предположение о панкреатите, хотя это может наблюдаться ипри других заболеваниях брюшной полости.Жидкость при остром панкреатите может быть прозрачной и бесцветной,соломенного цвета или напоминать сливовый сок.При помощи КТ может быть установлен катетерный дренаж.Хотя данное исследование важно для прогноза, рутинная аспирацияжидкости не рекомендуется.3.
Хирургическая диагностикаВ редких случаях, когда подозрение на перитонит клинически обосновано, адругие методы диагностики (включая КТ) дают неопределенные результаты,оправдана лапаротомия.Лапароскопия менее инвазивна, чем лапаротомия, но доказательные данныео ее надежности отсутствуют. Лапароскопия показана при необходимостидифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшнойполости.Задачи лапароскопической операции (диагностические и прогностические):▪ Подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно,исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всегоострой хирургической патологии, мезентериального тромбоза идругих).
К признакам острого панкреатита относятся:▪ Отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки.▪ Выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающейактивность амилазы крови).▪ Наличие стеатонекрозов.▪ Выявление признаков тяжёлого панкреатита.▪ Геморрагический характер ферментативного выпота (розовый,малиновый, вишнёвый, коричневый).▪ Распространённые очаги стеатонекрозов.▪ Обширное геморрагическое пропитывание забрюшиннойклетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.Верификация серозного (стекловидного) отёка в первые часы заболевания(особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключаетналичие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние срокипризнаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, то есть заболевание вдальнейшем может прогрессировать.Методы лечения.▪ Консервативные методы лечения.▪ Немедекаментозные методы лечения.Назначают голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходомна режимы лечебного питания (подробнее о лечебном питаниипри заболеваниях поджелудочной железы ).Проводят зондирование и аспирацию желудочного содержимого.Показана местная гипотермия (холод на живот).▪Применение анальгетиков и спазмолитиков.Для уменьшения боли применяют ненаркотические инаркотические анальгетики в инъекционной форме.
Такжепоказано применение спазмолитиков и М-холиноблокаторов.▪Инфузионная терапия.Применяют растворы 0,9% хлорида натрия , 5% или 10%растворы декстрозы , сбалансированные полиионные растворы,плазмозаменители (неорондекс, декстран , поливинилпирролидони другие). С целью улучшения реологических свойств кровииспользуют гепарин и реополиглюкин.▪Антиферментная терапия.Сильное угнетающее действие на секрецию ферментов желудка иподжелудочной железы оказывает длительно действующийсинтетический аналог соматостатина - октреотид ( Сандостатин ).Также антиферментным действием обладают препаратыапротинина ( Контрикал и Гордокс ).▪Антисекреторные препараты.Используют блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (H 2-блокаторы) и ингибиторы протонной помпы.▪Детоксикационная терапия.При тяжёлом течении острого панкреатита показано применениеметодов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез).
Такжедетоксикация достигается при помощи эвакуации токсическихэкссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального)при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза)дренировании брюшной полости и при лапароскопическойдекомпрессии забрюшинной клетчатки.▪Антибиотикотерапия.Эмпирическая антибиотикотерапия проводитьсяантибактериальными препаратами широкого спектра действия(цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-IIIпоколений в сочетании с метронидазолом ( Метрогил , Трихопол)) на срок не менее 14 дней.▪Симптоматическая терапия▪ при рвоте - метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг3-4 раза в сутки▪ при падении гемоглобина - переливание крови▪ при гипокальциемии - в/в глюконат кальция в сочетании сальбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02ммоль/л кальция, если концентрация альбумина ниже 40г/л)▪ при гипокалиемии - в/в препараты калия▪▪▪при гипергликемии - дробное введение инсулина (НовоРапид Пенфилл ) в малых дозахпри шоке под контролем ЦВД дополнительное введениежидкости и альбуминапри поражении органов-мишеней (респираторныйдистресс-синдром, острая почечная, печеночная илисердечно-сосудистая недостаточность) показанапосиндромная терапия.Хирургическое лечение.Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойныхосложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочнойжелезы).
Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки последиагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 суткиот начала заболевания.▪Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативномулечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путемлапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующимдренированием брюшной полости.Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, втом числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшнойполости. При невозможности проведения лапароскопии показанлапароцентез, который частично решает поставленные задачи.Лечебные задачи лапароскопической операции:▪ удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшнойполости▪ лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки(показана в случаях распространения геморрагическогопропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей инисходящей ободочных кишок в зонах максимальногопоражения)▪Холецистостомия показана при наличии прогрессирующейбилиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л ине ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
