Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Чаще всеготакой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчногопузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста,причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сокаподжелудочной железы – ферментативный холецистит.Классификация острого холецистита.Неосложненный холецистит1. Острый катаральный холецистит2. Острый флегмонозный холецистит3. Острый гангренозный холециститОсложненный холецистит1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчныйперитонит).3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурациишейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного»желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в областьшейки пузыря.
При катаральном воспалении это приобретаетхарактер водянки желчного пузыря, при гнойном процессевозникает эмпиема желчного пузыря, т.е. скопление гноя в выключенномжелчном пузыре.4. Острый холецисто-панкреатит5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз,стриктуры большого дуоденального сосочка).6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчногопузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)7.
Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчнымпузырем и кишечником).Клиническая картина.Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики(печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), приприсоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса,интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному иразлитому перитониту.Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находятсебе места. Сами боли носят постоянный характер, по мерепрогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правоеподреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекциижелчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, подугол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо.
Частоболевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, неприносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногдаприсоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединениихолестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правомподреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки вправом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражениябрюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характеревоспаления.В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупатьувеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.Симптомы острого холециститаСимптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони поправой реберной дуге.Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правомподреберье.Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцамибольного просят сделать глубокий вдох.
При этом диафрагма движется вниз,а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцыобследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗисследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик.Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставитьбольного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается кдатчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная больи больной прерывает вдох.Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновениеболезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключичнососцевидной мышцы, между ее ножками.Симптом Кера- боль при надавливании пальцем в угол, образованный краемправой прямой мышцей живота и реберной дугой.Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомомОбразцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признакназывают симптом Кера-Образцева-Мерфи.Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называетсяфеномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.Лабораторные исследования.
Для острого холецистита характернавоспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. Приразвитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 109/л,увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые изапущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаютсясдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см.ниже).9.
Осложнения острого холецистита. Классификация.Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.Инструментальные методы исследования.Существует несколько способовинструментальной диагностики заболеваний желчных протоков,преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ,интраоперационная холангиография и послеоперационнаяфистулохолангиография). Метод компьютерной томографии дляисследования желчных протоков используется редко. Подробно об этомнаписано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методамисследования желчных протоков.
Надо отметить, что для диагностики ЖКБ изаболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют,как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительныхизменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.При остром холецистите УЗ-картина следующая. Чаще всего острыйхолецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаевкосвенным признаком холецистита является наличие камней в желчномпузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в видевзвешенных мелких частиц без акустической тени.Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчногопузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно ввиде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении(до 30 мм и более).
Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивногохолецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм иболее, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот)рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительнойинфильтрации окружающих тканей.Тактика и лечение:При поступлении больного с острым холециститом в дежурныйхирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного илиразлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признакахперитонита показана экстренная операция.
Гнойный холангит также являетсяпоказанием к операции, но для постановки этого диагноза требуетсяопределенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. Витоге основное показание к экстренной операции – холецистит,осложненный разлитым гнойным перитонитом.2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузиярастворов в объеме 1,5 литров.
Если в течение этого периода клиникахолецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают –больному показана операция.3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечитьсяконсервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановомоперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенныйприступ печеночной колики или острого холецистита (тем болеемногократные приступы) являются абсолютным показанием для выполненияплановой холецистэктомии. Такая операция может быть выполнена безвыписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен наочередь (лист ожидания).Операция:Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора)является – холецистэктомия.
Выполнение этой операции радикально решаетвсе вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации –флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых,удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться,так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре.Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывноперемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомиявыполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до тогомомента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз,стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такойпациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и егоограничения в диете минимальные.Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболееправильно выполнять операцию «от шейки».Также выделяют различные доступы при выполнении операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
