Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 5
Текст из файла (страница 5)
По вечерам возникает повышениетемпературы тела до 38С и выше. Живот остается мягким, признаковраздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника кпередней брюшной стенке и при его больших размерах определяетсязащитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяютумеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерахабсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже суровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточнотрудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступосуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.6.
Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация.Клиническая симптоматика.Острое воспаление желчного пузыря занимает второе место по частотевстречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболеечастых осложнений калькулезного холецистита. Основные причины развитиязаболевания – наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттокажелчи. В желчный пузырь микробы попадают восходящим путем из 47печени, куда бактерии попадают с током крови или лимфы. Ведущимфактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи изжелчного пузыря, возникающее при закупорке камнем шейки желчногопузыря или пузырного протока.
Кроме того, в развитии острого воспаленияиграет роль нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря приатеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающеедействие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыряпри рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.Существует следующая классификация острого холецистита: 1) катаральнаяформа; 2) флегмонозная форма; 3) гангренозная форма: а) с перфорациейжелчного пузыря; б) без перфорации желчного пузыря. Катаральныйхолецистит Характерны интенсивные постоянные боли в правом подреберьеи эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правуюлопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале заболевания боли могутбыть приступообразными за счет усиленного сокращения стенки желчногопузыря, направленного на устранение окклюзии шейки пузыря илипузырного протока.
Часто возникает рвота, не приносящая облегчения,вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Температура теласубфебрильная. Умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногдаимеется некоторое повышение артериального давления. Язык влажный,покрыт беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, ноопределяется отставание верхних отделов правой половины брюшной стенкив акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность вправом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря.Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или незначительное.Положительные симптомы Ортнера (появление боли при поколачиванииребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (усиление боли припальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха), Мюсси–Георгиевского (болезненность в правой надключичной области междуножками грудинно–ключично–сосцевидной мышцы).
Иногда можнопрощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В кровиумеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Флегмонозный холецистит имеетболее выраженную химическую симптоматику. Боли интенсивнее, чем прикатаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, переменеположения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшаетсяобщее состояние больного.
Температура тела фебрильная, тахикардия до110–120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут,кишечные шумы ослаблены. Правая половина брюшной стенки в дыхании неучаствует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правомподреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередкоможно определить воспалительный инфильтрат или увеличенныйболезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правомверхнем квадранте живота. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи,Мюсси–Георгиевского.
В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,увеличение СОЭ. Макроскопически желчный пузырь увеличен, стенка егоутолщена, багрово–синюшного цвета, в просвете гнойный экссудат. Примикроскопическом исследовании определяются массивная инфильтрациялейкоцитами стенки желчного пузыря, пропитывание экксудатом, иногда собразованием гнойников в стенке желчного пузыря. Гангренозныйхолецистит , как правило, является продолжением флегмонозной стадиивоспаления желчного пузыря. Первичный гангренозный холециститвозникает при тромбозе пузырной артерии. Среди клинических проявленийна первое место выступают симптомы выраженной интоксикации сявлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорациистенки желчного пузыря).
Гангренозный холецистит чаще наблюдается улюдей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстроразвиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое.Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше.Дыхание поверхностное, учащенное.
Язык сухой. Живот вздут за счет парезакишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтикакишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует.Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокийлейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличениеСОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно–основногосостояния, протеинурия и цилиндрурия.
У людей пожилого и старческоговозраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мерезатрудняет диагностику.7. Острый холецистит. Классификация. Инструментальнаядиагностика. Хирургическая тактика.Согласно современным представлениям острый катаральный холециститподлежит консервативному лечению. При остром деструктивномхолецистите , осложненном перитонитом, показана вынужденная экстреннаяоперация в ближайшие часы.
При остром деструктивном холецистите безперитонита проводится медикаментозная терапия, направленная наликвидацию острого воспаления. В случае безуспешного лечения через 24–72 часа проводится экстренная отсроченная операция. Все больные с острымхолециститом должны находиться в стационаре под постояннымнаблюдением хирурга. Больным, которым показана медикаментознаятерапия, ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так каккислое содержимое желудка, белки и жиры стимулируют выделениекишечных гормонов, повышающих моторную деятельность желчного пузыряи секреторную активность поджелудочной железы).
Для уменьшения болейприменяют наркотические анальгетики, так как они могут значительноснизить болевые ощущения, а также мышечную защиту и перитонеальныесимптомы, тем самым создав ложное впечатление о стиханиивоспалительного процесса. Кроме того, наркотические анальгетикивызывают спазм сфинктера Одди и способствуют развитию желчнойгипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, чтонеблагоприятно сказывается на течении острого холецистита.
С цельюанальгезии применяют также холинолитики и спазмолитики (атропин,платифиллин, но–шпа и др.). На область правого подреберья кладут пузырьсо льдом. Применение грелки абсолютно противопоказано, так как ведет кусилению кровотока в желчном пузыре, что способствует прогрессированиювоспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Назначаютантибиотики широкого спектра действия, исключая препаратытетрациклинового ряда, обладающие гепатотоксическим действием.
Длядезинтоксикации назначают инфузионную терапию. Ведут динамическоенаблюдение за больным, отмечая каждые 4–6 часов частоту пульса, величинуартериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов. Убольшинства больных приступ острого холецистита удается купировать.После этого проводят обследование с целью обнаружения камней в желчномпузыре. При обнаружении камней через 2–3 недели после стихания острогоприступа больного оперируют в плановом порядке.
При бурном теченииострого холецистита возможно применение экстренной лапароскопии, когдапод контролем лапароскопа производят пункцию желчного пузыря, удалениеего инфицированного содержимого и введение растворов антибиотиков икортикостероидов. Это позволяет остановить на ранних стадияхпрогрессирование процесса, быстро получить положительный клиническийэффект, избежать вынужденных хирургических вмешательств на высотеострого холецистита, сопряженнных с большим риском для больного,выиграть время для предоперационной подготовки больных ссопутствующими заболеваниями. Развитие механической желтухи на фонеострого холецистита существенно осложняет течение заболевания. Оногрозит больному холангитом, повреждением гепатоцитов с усугублениеминтоксикации и развитием печеночно–почечной недостаточности.
В этомслучае возможно применение срочной эндоскопической папиллотомии.Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой дуоденальный сосочеквводят тонкую канюлю, а затем с помощью специального папиллотомарассекают его верхнюю стенку. Камни из протоков выходят самостоятельнолибо их извлекают зондом Фогарти. После этого выполняют операцию нажелчном пузыре в плановом порядке. Основное хирургическоевмешательство , выполняемое при остром холецистите, – холецистэктомия –удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и местаобразования камней. Для удаления желчного пузыря используют 2 основныхметода – удаление желчного пузыря от шейки (ретрограднаяхолецистэктомия) и удаление желчного пузыря от дна к шейке (антеграднаяхолецистэктомия).
Холецистэктомия обязательно должна быть дополненаинтраоперационным исследованием внепеченочных желчных ходов(холангиография) для определения их необходимости. Дальнейшаяхирургическая тактика определяется в зависимости от характераобнаруженных изменений, общего состояния и возраста больного. Приобщем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезныхсоответствующих заболеваниях необходимо лишь удалить патологическиизмененный желчный пузырь и ликвидировать желчную гипертензию, еслиона выявлена во время операции.
Для борьбы с холангитом оставляютдренаж в общем желчном протоке. В редких случаях применяютпаллиативную операцию – холецистостомию с удалением камней иинфицированного содержимого.Противопоказания: – крайне тяжелоесостояние больных из–за сопутствующей патологии; – острый панкреатит; –затянувшаяся обтурационная желтуха при раке; – пожилой и старческийвозраст больных. Операция позволяет лишь ликвидировать острыевоспалительные изменения в стенке пузыря. В дальнейшем, как правило, вжелчном пузыре вновь возникает обострение воспалительного процесса, ибольных приходится оперировать.8. Осложнения острого холецистита. Классификация.
Клиническаясимптоматика.Острый холецистит - это воспаление желчного пузыря от катарального дофлегмонозного и гангренозно-перфоративного.В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хроническийхолецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этотприступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургиилюбой острый приступ холецистита рассматривается, как фазадеструктивного процесса, который может закончиться гнойнымперитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используетсяпрактически только в одном случае, когда больной поступает на плановоеоперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменнойболезни (острый калькулезном холецистит).
Часто пусковым механизмомразвития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря подвоздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень можетполностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить»желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - втаком случае он называется острый бескаменный холецистит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
