Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Эта формаобусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточнойподвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявлениязаболевания отличаются только локализацией всех местных признаковаппендицита в левой подвздошной области. Диагностика атипичной формыострого аппендицита облегчается, если врач обнаруживает декстракардию ирасположение печени в левом подреберье.Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшейвозрастной группе (до 3 лет).
Незаконченное созревание иммунной системыи недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса)способствуют быстрому развитию деструктивных изменений вчервеобразном отростке, снижают возможность отграничениявоспалительного процесса и создают условия для более частого развитияосложнений заболевания.2. Особенности клинической картины острого аппендицита при тазовомрасположении червеобразного отростка.Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются вэпигастрии или по всему животу и спустя несколько часов локализуютсялибо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократнаярвота встречаются также часто,как при типичном расположении отростка.Возможны дизурические расстройства (учащенное болезненноемочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью.Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительногопроцесса выражена незначительно.
При пальпации живота боли выявляютсяв надлобковой области, либо в подвздошно-паховой области справа.Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомыраздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поздно. Нехарактерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы.
Методикавыявления в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу вколене и ротируют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль вглубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное иректальное исследования. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем притипичном расположении отростка. Возможны изменения в моче микрогематурия, появление белка, лейкоцитов и цилиндров. Специальныеметоды исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИорганов малого таза, лапароскопия.3. Острый аппендицит. Особенности острого аппендицита у детей,стариков и беременных. Инструментальная диагностика. Тактика итехника оперативного лечения.Особенности течения острого аппендицита у детейЛокальная болезненность при пальпации живота проявляется криком,«подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача».
Напряжениебрюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпациейлевой и правой половины живота.Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна.При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать напальпацию и не проснется.В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенокпросыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками.Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и увзрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность,напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности теченияострого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными ибыстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка наокружающую брюшину.У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой:вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температураи боли в животе.Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми кживоту ногами.
Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожныхпокровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождениемпульса и температуры.У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболеваниячасто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшнойсимптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжениебрюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широкоиспользуют бимануальную пальпацию — одновременно через прямуюкишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизмуиз 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры.При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальныхзаболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается,размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствиинапряжения брюшной стенки и болезненности.При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина неменяется или ухудшается.
Таким образом, очистительная клизма играет нетолько диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизмурекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногдаприменяют рентгенологическое исследование).Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванногоострыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередкопроизводят во время естественного или медикаментозного сна. Обследованиедетей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо тольков условиях стационара (!).В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болямив животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделениедля активного динамического наблюдения и исключения остройхирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованиюподлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении сжалобами на боли в животе.Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией.
В качествеоперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, заисключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показананижнесрединная лапаротомия.Особенности течения острого аппендицита у беременныхДиагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертостиклинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических,анатомических и метаболических изменений в организме беременнойженщины.Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксациямышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишкивверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играютосновную роль в изменении классической картины заболевания. В первойполовине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота,боли в животе) могут быть приняты за токсикоз.
И наоборот, симптомытоксикоза могут симулировать острый аппендицит.Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животемогут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления натазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременныероды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второйполовине беременности.При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные саппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью —схваткообразный.При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегаютположения на правом боку, при котором боли усиливаются в результатесдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности,тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половиныбольных.Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременнойявляется показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение.Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита являетсяпоказанием к экстренной операции.
Как известно, своевременнаяаппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни какматери, так и плода.Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческоговозраста.Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10%всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем вдругих возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью замедицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета,проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, чтоопределяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстроеразвитие деструктивного аппендицита.Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследованииобращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовойполости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшнойстенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правойподвздошной области.Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко.Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривыхпульса и температуры.
В связи с нередким самолечением и позднимобращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста неявляется редкостью аппендикулярный инфильтрат.Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, чтоточное распознавание той или иной клинической формы острогоаппендицита до операции затруднено.
Это говорит о необходимостиактивной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии встарческом возрасте нередко преувеличен. При выборе методаобезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больныхс сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистойсистем. Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возрастане менее важно, чем выполнение самой операции. Нужно осуществлятьдинамический контроль функционального состояния важнейших системорганизма. Основные мероприятия следует направить на профилактику илечение нарушений дыхания, циркуляторных расстройств, почечнойнедостаточности и метаболических сдвигов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
