Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Несмотря нато что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия,уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчаеттечение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации.Выделяют 3 основных доступа.1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей переднейбрюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом(по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «миниассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекциижелчного пузыря.3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованиемвидеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специальногоэлектроинструментария.
Операция производиться через 3 прокола напередней брюшной стенки.Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативнаямалотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленныхбольных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когдапродолжительная и травматичная операция представляет для больногозначительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретногоприступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов вбудущем.Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на кожевыполняют небольшой разрез – 3-5 см.
Через разрез выделяют дно желчногопузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной,желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыряустанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумякисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, арана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубкуотходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что быизлечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогаетметод также при наличии у больного механической желтухи и гнойногохолангита, при условии проходимости пузырного протока.
Исключениесоставляют только гангренозные формы холецистита с признакамиглубокого некротического распада стенок желчного пузыря.Осложнения ОХ:■ острая водянка ЖП■ эмпиема ЖП■ перфорация стенки ЖП■ перивезикальный инфильтрат или абсцесс■ перитонит (местный, разлитой или диффузный)■ обтурационная желтуха■ гнойный холангит■ абсцесс печени■ печеночно-почечная недостаточность■ пилефлебит■ билиарный сепсис■ билиарно-кишечные, билио-билиарные внутренние свищи■ билиарный панкреатитВ последние годы наблюдается увеличение частоты случаев осложненныхформ ОХ, что обусловлено увеличением количества больных преклонного истарческого возраста (до 55 %), несвоевременным обращением больных замедицинской помощью, недостаточной хирургической активностью при ОХ.10.
Желчнокаменная болезнь. Этиология и патогенез. Клиническаясимптоматика.Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованиемкамней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках.Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной,печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементомпузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмомгладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образованияконкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчномпузыре.
Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным иливызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам.Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспалениежелчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможенвыход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией,инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитиепанкреатита.Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов вжелчных путях.
Данное состояние может сопровождаться желчной коликой,обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекциейжелчных путей (холангит).Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиесянепосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычнохолестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затеммигрирующие в желчные пути.Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИжелчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают киспользованию ЭРПХГ или МРПХГ.Этиология желчнокаменной болезни.Различают холестериновые конкременты, чёрные пигментные и коричневыепигментные конкременты.Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть изнебольшого количества соединений билирубина.Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина.
Черныепигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция,фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Коричневыепигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный вменьшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат истеарат кальция и холестерин.Этиология холестериновых камней, чёрных пигментных и коричневыхпигментных камней различна.Этиология холестериновых камней▪ Ожирение. Метаболический синдром, проявляющийсяабдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину,▪▪▪▪▪▪диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемиейвызывает повышение синтеза холестерина в печени, которыйявляется основным фактором риска появления холестериновыхкамней.Беременность.
Холестериновые камни чаще наблюдаются средиженщин, у которых были многоплодные беременности. Чтовозможно связано с высоким уровнем прогестерона во времябеременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчногопузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.Застой желчи. К застою желчи могут приводить поврежденияверхних отделов спинного мозга, длительное нахождение наполном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диетас резким ограничением калорийности и жирности пищи,операции с наложением обходного желудочного анастомоза).Приём некоторых лекарственных средств.
Эстрогенсодержащиепрепараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения ракапростаты, повышают риск формирования холестериновыхкамней. Клофибрат и другие фибраты оказываютгиполипидемическое действие, повышая выделение холестеринас желчью.Наследственные факторы. Приблизительно в 25% случаевобразования холестериновых камней имеется наследственнаяпредрасположенность. По меньшей мере десяток геновсодействует образованию камней.Этиология чёрных пигментных камнейГемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом ивысвобождением большого количества гема (серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз и β талассемия(мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).Портальная гипертензия при циррозе печени.
Портальнаягипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрациюэритроцитов, приводящую к небольшому усилению распадагемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозоми портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.Этиология коричневых пигментных камней.Предпосылками к образованию коричневых пигментных камнейслужат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковыйзастой желчи. Такие изменения могут наблюдаться припостоперационных стриктурах желчных путей или кистахжелчного протока.В странах восточной Азии относительно часто встречаютсяслучаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночныхпротоках), сопровождаемого множественными стриктурамивнутрипечёночных и внепечёночных желчных путей.
Данноесостояние служит причиной рецидивирующих холангитов ипредрасполагает к формированию билиарного цирроза ихолангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагаетсясвязь с печёночным сосальщиком.Патогенез образования камней▪ Образование холестериновых камнейХолестериновые конкременты в желчном пузыре образуются приналичии в нём перенасыщенной холестерином желчи.
Перенасыщениежелчи холестерином возникает в результате повышения активности 3гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза)или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печенисинтезируется избыточное количество холестерина и недостаточноеколичество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередьлецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённомсостоянии.В результате холестерин начинает выпадать в осадок в видекристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеетзначение состояние сократительной функции желчного пузыря иинтенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчногопузыря.
Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) извыпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты,которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря невыводятся в кишечник и начинают расти.Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 13 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.▪Образование чёрных пигментных камнейЧерные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камнейжелчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте.
Они состоятпреимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбонатакальция без примеси холестерина.Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде ициркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоцитепроисходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение вжелчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в видебилирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубинамоноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированнымбилирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессев стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующиеосаждению билирубина и солей кальция, а также избыточнаяпродукция гликопротеида - основные причины литогенеза черныхпигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распадаобразуют разветвленную сетчатую решетку.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
