Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 17
Текст из файла (страница 17)
и v. epigastrica superficialis, обнажаютапоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностноепаховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы иразводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные краявнутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семеннойканатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенногоканатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатикаотыскивают стенку грыжевого мешка.
Подняв на зажиме грыжевой мешок,тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешоквскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость.Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двухсторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующимэтапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжахпроводится пластика передней стенки по Жиррару, ЖирраруСпасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др.При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки поБассини, Кукуджанову и др.Пупочные грыжи.
Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходомего слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делаютполулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячиваниеснизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу сподкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, покане будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотнымапоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочноекольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Послевправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовымшвом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.Грыжи белой линии живота.
Операционная тактика проводится также как ипри пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко - Дьяконову, т.е.создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота ввертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов споследующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскутаапоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.29.
Осложнения наружных брюшных грыж. Невправимость. Копростаз.Виды ущемления грыж. Дифференциальная диагностика.К осложнениям грыж относят: ущемление, невправимость, копростаз,воспаление.Ущемление - это внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого вгрыжевых воротах. Различают два типа ущемления - эластическое икаловое+комбинированное.При эластическом ущемлении происходит внезапное выхождение большогоколичества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота подвоздействием резкого повышения внутрибрюшного давления. Послебыстрого уменьшения внутрибрюшного давления вышедшие органы неуспевают самостоятельно вправиться в брюшную полость и ущемляются вгрыжевых воротах.
Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольцегрыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит квыраженному болевому синдрому. В свою очередь боль приводит квозникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что ещеболее усугубляет ущемление. При каловом ущемлении происходитсдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкогопереполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся вгрыжевом мешке.
Отводящий отдел этой петли резко уплощается исдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Каловоеущемление может возникнуть и при широких грыжевых воротах, рольрезкого повышения внутрибрюшного давления здесь так же невелика.Гораздо большее значениеимеет нарушение кишечной моторики, замедлениеперистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.Ущемлению могут подвергаться различные органы. Чаще всего ущемляетсятонкая кишка и большой сальник.Невправимость грыжи обусловлена сращением внутренних органов междусобой и с грыжевым мешком.
Обычно невправимыми бывают старыебольшие грыжи, чаще послеоперационные. Развитию невправимостиспособствует ношение бандажа. Клинически больных могут беспокоитьпостоянные тупые боли в области выпячивания, запоры. Вследствие развитияспаек и множественных камер в грыжевом мешке невправимая грыжа частоущемляется, кроме того, при невправимости может развиться спаечнаяобтурационная кишечная непроходимость. Сама по себе невправимость неявляется показанием для экстренной операции, но если есть сомнения в том,нет ли здесь ущемления - в этом случае операция должна быть проведенанезамедлительно.Копростаз наблюдается при невправимых грыжах у больных, склонных кзапорам.
Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаютсязапорами, тупыми болями, общим недомоганием. При пальпации грыжевогосодержимого удается определить образование, представляющее собойкаловые массы в просвете толстой кишки. Лечение копростазаконсервативное - массаж грыжевого выпячивания, клизмы с вазелиновыммаслом. Применение слабительных недопустимо. В запущенных случаяхпоказано оперативное лечение.Дифференциальный диагноз ущемлённой грыжи • невправимая грыжа; •копростаз; • острый паховый лимфаденит; • острый умбилисцит; • наличиевульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующихлокализации грыж.Дифференциальный диагноз невравимой грыжи • ущемленная грыжа; •липома; • метастаз рака; • флегмона грыжевого мешка; • паховыйлимфаденит при бедренной грыже30.
Атипичные виды ущемления грыж. Тактика хирургического леченияпри различных видах ущемления грыж.В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ипристеночное ущемление. Ретроградное ущемление характеризуется тем, чтопри нем в грыжевом мешке находится четное количество кишечных петель вотносительно благополучном состоянии, а наибольшие измененияпретерпевает промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.При этом виде ущемления - обязательно осмотреть эту петлю.Пристеночное (Рихтеровское) ущемление развивается в том случае, когдакишка сдавливается не на всю ширину просвета, а лишь частично. При этомне возникает механической кишечной непроходимости, но имеется опасностьчастичного некроза кишечной стенки с развитием перитонита.В клинике выделяют четыре признака, которые наблюдаются при ущемлениилюбой грыжи: 1- резкая боль, 2- невправимость грыжи, 3- напряжениегрыжевого выпячивания, 4- отсутствие кашлевого толчка.Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению внезависимости от сроков, разновидности и локализации грыжи.
Любая попыткавправления грыжи является совершенно недопустимой. При насильственномвправлении ущемленной грыжи может возникнуть состояние такназываемого мнимого вправления, при котором ущемляющее кольцо можетоторваться от остальных отделов грыжевого мешка и переместиться вбрюшную полость вместе с ущемленным органом.При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи следуетпридерживаться следующей тактики: больной госпитализируется длядинамического наблюдения. Если в последующие 24-48 часов состояниебольного ухудшается и развиваются явления перитонита, то производятлапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению.
Еслисостояние больного в ближайшие дни не вызывает тревоги - выполняютплановое грыжесечение.Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности. При длительномущемлении и тяжелом состоянии больного, необходима краткосрочнаяпредоперационная подготовка, прежде всего - инфузионная терапия длякоррекции гиповолемии и дезинтоксикации. При грыжесечении, послевскрытия грыжевого мешка, необходимо фиксировать ущемленный органдля предупреждения его ускользания в брюшную полость. После этогорассекается ущемляющее кольцо, ущемленный орган выводится в рану иоценивается его жизнеспособность.
Длительность оценки составляет 10-15минут. За это время ущемленная кишка согревается теплымфизиологическим раствором, в брыжейку вводится 10 - 20 мл 0,5% растворановокаина. Признаки жизнеспособности следующие: 1) восстановлениенормального розового цвета, 2) восстановление перистальтики, 3)восстановление пульсации сосудов брыжейки.
Если отсутствует хотя быодин из признаков, жизнеспособность кишки подвергается сомнению ивыполняется ее резекция в пределах - 30-40 см от странгуляционной бороздыв сторону приводящего отдела и 10-15 см - в сторону отводящего отдела.После резекции тонкой кишки накладывается анастомоз, чаще всего - "бок вбок". После резекции толстой кишки, из-за высокой опасности развитиянесостоятельности, анастомоз не накладывается, а концы кишки выводятсяна переднюю брюшную стенку в виде колостомы.31.
Прямые паховые грыжи. Анатомические особенности. Методыопераций при прямых паховых грыжах.Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину вобласти fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенногоканатика через паховый промежуток. Эта грыжа является всегдаприобретенной.Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт слоемпредбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. Поотношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяясьот него во время операции.
Паховый промежуток всегда высокий. Передняястенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепеннорасширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редкодостигает больших размеров: этому препятствуют поперечная фасция иапоневроз наружной косой мышцы живота.Операции при прямых паховых грыжахПо Н. И. Кукуджанову:Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцыживота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховыхгрыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала иотводят кнаружи.
Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделениюгрыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешокпри прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широкимоснованием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенкугрыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря.Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешоквскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка безего вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря идругих органов.
Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошиваютвнутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. Приширокой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при егозатягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующимобразованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешокиссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончивобработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала,которую производят чаще по способу Бассини.Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семеннойканатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых швов подшиваюткрай внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащейпоперечной фасцией к паховой связке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
