Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Инструментальнаядиагностика.Методы обследования. Секреция желудочного сока исследуется путемзондирования желудка тонким зондом и рН-метрии.Эзофагогастродуоденоскопия является основным методом диагностикизаболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и решающим — вдиагностике злокачественных новообразований, так как дает возможностьпроизвести гаст-робиопсию, взять материал для цитологического игистологического исследований.
Во время эндоскопического исследованияпо специальным - показаниям выполняют рН-метрию, измеряют интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, разных отделах желудка идвенадцатиперстной кишке, производят лечебные манипуляции (удалениеполипа, термокоагуляция кровоточащих сосудов, вводят в слизистуюоболочку препараты для остановки кровотечения).Рентгенологическое исследование применяют для выявленияфункциональных нарушений, локализации, характера, протяженностипатологических изменений.После обзорной рентгеноскопии больному дают контрастное вещество —водную взвесь сульфата бария. Исследование проводят в различныхпроекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, а принеобходимости и в положении Тренделенбурга.Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус,контуры органа и его смещаемость (активную и пассивную), перистальтику,эластичность стенок, функцию привратника, сроки начала и завершенияэвакуации.Опорожнение желудка происходит отдельными порциями и заканчиваетсячерез 1 1/2—2 ч.
При зиянии привратника эвакуация завершается быстрее,при сужении выхода из желудка — значительно медленнее. Иногда приорганическом стенозе выходного отдела желудка контрастная массазадерживается в нем в течение нескольких дней.Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию,используют фармакологические препараты (метацин, аэрон, прозерин).Полезную информацию дает УЗИ органов брюшной полости. Наиболееточные сведения об изменениях в стенке желудка и расположенных по малойи большой кривизне лимфатических узлах можно получить приэндоскопическом ультразвуковом исследовании.
Компьютерная томографияпозволяет определить опухоль, ее размеры и распространенность.37. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-п. кишки.Показания к оперативному лечению.Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные, условноабсолютные и относительные.Абсолютными и условно-абсолютными показаниями считают перфорациюязвы, профузное или рецидивирующее гастрододенальное кровотечение,пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка,сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, каллезные ипенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватномконсервативном лечении в течение 3-4 мес, рецидив после ранеепроизведенного ушивания перфоративной язвы.Относительным показанием к операции является безуспешностьполноценного консервативного лечения: ((Если 3-4-кратное лечение встационаре в течение 4*8 нед при адекватном подборе лекарственныхпрепаратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5-8лет), следует формулировать показания к хирургическому лечению, чтобыне допускать появления опасных для жизни осложнений.)).Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишкинаправлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора.и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащиеотделы жкт.
Лучшей операцией при язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки является селективная проксимальнаяваготомия . заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерваЛатарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположеныкислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерваЛатарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этойоперации сохраняют, что обеспечивает физиологическую моторикуантрального отдела и полноценную эвакуацию содержимого.При отсутствии органического пилородуоденального стеноза в дренирующейжелудок операции необходимости нет.При условии стойкого рубцового сужения луковицы или привратникапоказана операция, шунтирующая стенотический канал или расширяющаяего диаметр (дуоденопластика или гастродуоденостомия).Рецидив пептической язвы наблюдается у 2-\2% больных, что бывает связанос неадекватной или неполной ваготомией.
Хирургическое лечениеязвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и приязвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако срокиконсервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать темувереннее, чем больше размеры и количество язв, глубже ниша, старшебольной, длительнее анамнез заболевания и чаще его рецидивы.Сомнительные, неопределенные данные гистологического исследованиябиоптатов из краев язвы также могут служить дополнительным доводом впользу оперативного лечения.Операцией выбора при язве желудка, учитывая опасностьнеустановленной ранее раковой язвы, является резекция желудка, лучшепо Бильрот I. Преимуществом резекции желудка по Бильрот I являетсясохранение физиологического прохождения пищи черездвенадцатиперстную кишку38.Резекция желудка.
Органосохраняющие операции.Показания: язвенная болезнь, опухоли.Разрезы и доступы:верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.Опасности и осложнения:кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельностькульти 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.Принцип операции: заключается в иссечении пораженной части желудка ивосстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) илимежду культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II).
Чаще используют способБильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первоймодификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка,а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают,оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Перфорация.Пенетрация.Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудкаили кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Различают перфорации язвы свободные и прикрытые.
При прикрытойперфорации отверстие бывает обтyрировано соседним органом (большойсальник, печень, поджелудочная железа...), прикрыто изнутри складкойслизистой оболочки или обтурировано куском, плотной пищи. Истечениев брюшную полость содержимого 12-перстной кишки и желудка быстроведёт к развитию диффузного или отграниченного перитонита.Клиническая диагностика: 3 периода:1-ый- период внезапных острых болей (3-6 часов, иногда предшествуетрвота, резкая постоянная «кинжальная» боль, значительное раздражениерецепторов может сопровождаться болевым шоком).Бледное лицо, температура в норме или снижена, пульс замедлен (50-60) илиучащён (80 в минуту), Ад снижено. Мышцы живота контурируются в видепродольных валов у худощавых (95% признак). Пальпация, перкуссиярезко болезненны и локализуется в эпигастрии.
Симптом ЩёткинаБлюмберга положительный. Выявление свободного газа ( вместопритупления звука над областью печени выявляют тимпанит (+ симптомСпижарного)2-й период мнимого благополучия (через 6 часов от начала заболевания)(разбавление излившегося желудочного сока в полости экссудатомснижают боль), но (учащаются пульс, дыхание, повышен температуры,парез кишечника, лейкоцитоз), эйфория, язык, слизистые полости ртасухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перестальтикавялая. Щёткина-Блюмберга +.
Узи, перкуссия — выявляет свободнуюжидкость в брюшной полости. Исследование прямой кишки3-й период- диффузного перитонита.( 8-12 часов) (распростроняясь по поправому боковому каналу в правую подвздошную ямку, боль изэпигастральной области пермещается в правый нижний квадрант живота).Состояние тяжёлое умеренная. Пульс 110-120. Ад снижено.
Живот вздут— парез кишечника. Рвота — обезвоживание- олигурия — высокийлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повыш HB,снижение ОЦК.(нужна ли диф диагностика)Лечение оперативное — применяют её ушивание, иссечениепилоропластикой в сочетании с ваготомией, при каллезных язвах желудка— резекцию желудка.39.Ушивание выполняют при распространённом перитоните, высокой степенисопутствующих заболеваний, при перфорации стрессовых илекарственных язв.
Отверстие ушивают в поперечном напрвлении кпродольной оси желудка или 12 перстной кишки отдельными серозномышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы повозможности иссекают. Линию швов прикрывают прядью большогосальника, которую фиксируют несколькими швами.Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративнойязвы или пилоропластикой с момента перфорации не более 6 часов и нетперитонита.Резекция при прободении хронической каллёзной язвы желудка приотсутствии перитонита и подозрении на малигнизациюЗаключительный этап операции тщательный туалет брюшной полости:аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого., промываниерастворами антисептиков и адекватное дренирование дренажи вподдиафрагмальных пространствах, в области ушитой перфорации и вмалом тазу.Пенетрация ЯзвыПенетрирующая язва возникает при распространении деструктивногоязвенного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстнойкишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головкуподкелудочной железы, печёночно-двенадцатиперстную связку.Клиническая картина и диагностика боли при пенетрирующей язвестановятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь сприемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов.Усиливаются тошнота и рвота.
В ряде случаев появляются признакивоспалeния, о чем свидетельствуют субфебрильная температура,лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочнуюжелезу появляются боли в спине, часто принимающие опоясывающийхарактер.Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей влевую половину грудной клетки, область сердца.При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.Рентгенологическим признаком пенетрации язвы ,Является наличиеглубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей запределы органа.Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсиейкраев язвы.Лечение Консервативная противоязвенная терапия при пенетрирующихязвах часто неэффективна, показано хирургическое лечение.При ,язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют селективнуюпроксимальную ваготомию с удалением язвы или оставлением ее дна наоргане, в который она пенетрированна; при язве желудочнойлокализации выполняют резекцию желудка.40.Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
