Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Ориентировочный объем инфузий можно определить повеличине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч).Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузиютканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.Хирургическое лечение кровоточащей язвы.Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), котороене удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке ипродолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливаниякрови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активногокровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которыхконсервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительнымязвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующейязвой при возрасте пациента старше 50 лет.
Решать вопрос о выборе варианта операциинеобходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск какраннего, так и позднего хирургического вмешательства.При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленныхбольных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия,гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общемсостоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечениеязвы с последующим наложением шва.
Риск выполнения резекции желудка на высотекровотечения очень велик.При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантовваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой.Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядкепосле предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целяхзаживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность послеэкстренных операций колеблется от 5 до 15%.44.Рак желудка.
Этиология и патогенез. Классификация.Рак желудка - это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальнойткани.Классификациярака желудка.По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; вкардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный;диффузный.Различают 4 стадии рака желудка.1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой иподслизистой оболочек желудка.
Метастазов нет.2 стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слойстенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарныелимфатические узлы.3 стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественныеметастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.4 стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленныеметастазы.Этиология рака желудка и патогенез до настоящего времени в значительной степениостаются невыясненными.Отмечается целый ряд факторов, влияющих на развитие злокачественной опухоли:· генетическая предрасположенность к развитию рака желудка.· доказано значение в развитии рака ионизирующей радиации и химических веществ,содержащихся в табачном дыме.· переедание, употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов,продуктов, содержащих нитраты, очень горячей, жирной пищи, частое употреблениекрепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака.· наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковыезаболевания: полипы желудка, хронические и каллезные язвы желудка, хроническийаутоиммунный гастрит.В механизме развития раковой опухоли выделяются несколько патогенетическихфакторов, в основе которых лежит теория канцерогенеза.45.Рак желудка.
Пути метастазирования. Клиническая симптоматика.Инструментальная диагностика.Метастазирование опухоли происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам.Поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, но илимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе расположенная за левойключицей вирховская железа. Распространяясь по кровеносным путям, метастазыпроникают прежде всего в печень, реже - в легкие, почки, плевру, кости(позвоночник). Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшнойполости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата.
Поражение яичниковчасто бывает парным.Клиническая картина.Выделяют 3 периода заболевания:· ранний или начальный;· период явных клинических проявлений болезни;· терминальный периодСиндром малых признаков при раке желудка встречается более чем в 80% случаев, ипредставляет собой изменение общего состояния пациента:· беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижениеаппетита, утрата удовлетворения от приема пищи, утрата интереса к жизни, апатия,· явления «желудочного дискомфорта», частая отрыжка, беспричинное похудание,· бледность кожи и слизистых оболочек, безразличный взгляд.· могут появляться неприятный запах изо рта, извращение вкуса, особенно по отношениюк мясной пище.У 2-5% больных встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда,когда опухоль достигает огромных размеров.Период явных клинических nризнаков.· Боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, несвязанные с приемом пищи.· Анорексия - полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенныйаппетит - булимия).· Прогрессирующее похудание - иногда более 10 кг за 1 месяц.· Прогрессирующая дисфагия - при локализации рака в кардиальном отделе желудка,распространяющемся в пищевод.
Выявляется в основном при проглатывании сухой илиплохо разжеванной пищи.· Тошнота и рвота - нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием врвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполненияжелудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.· Хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в видемелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации пациента.· Беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости отлокализации, размеров опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у всехбольных.При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожныхпокровов.Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышцпередней брюшной стенки в эпигастральной области.
Иногда удается пальпироватьопухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружитьметастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (11,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироватьсяувеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшнойстенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направоперистальтическую волну сокращения желудка.Терминальная стадия заболевания.
Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли вэпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли вподжелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкаяслабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность,приобретает землистый цвет.
Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени илиобсеменение брюшины).Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения- участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом,атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевойинфильтрации.Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудкавизуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размеропухоли, провести биопсию для гистологического исследования.Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном дляопределекния операбельности опухоли.При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:- в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочныхкровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.- при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакциявсегда бывает положительной.- в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочнойкислоты.46.
Радикальные и паллиативные оперативные вмешательства при ракежелудка.В настоящее время радикальными считают такие операции, при которыхжелудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, содновременным удалением регионарных лимфатических узлов(лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессомсоседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком(например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее,хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такиеоперации называют расширенными.Основными типами стандартных радикальных операций при ракеявляются субтотальная резекция и гастрэктомия.При поражении антрального и пилорического отделов желудкапроизводят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарныхлимфатических узлов в пределах D2—D3. (D2 — предусматривает резекциюжелудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределахD1), но и регионарных узлов, расположенных по ходу артерий желудка взоне оперативного вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
