Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Выделяютследующие рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние куполадиафрагмы (релаксация диафрагмы) на стороне поражения, ателектазы,плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально илиимеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких),обрыв тени сосуда (симптом "ампутации"), локальное уменьшение лёгочнойваскуляризации, полнокровие корней лёгких. Возможно выбухание стволалёгочной артерии.
Примеры лучевого обследования при ТЭЛА приведены нарис. 16-1 и 16-2.ЭХОКАРДИОГРАФИЯПри ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенкиправого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки в сторонулевого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНВ ряде случаев УЗИ периферических вен помогает выявить источниктромбоэмболии. Характерным признаком тромбоза вены считают то, что онане спадается при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просветевены находится тромб).СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХМетод обладает высокой информативностью.
Дефект перфузии указывает наотсутствие или уменьшение кровотока из-за окклюзии или стеноза сосуда.Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет исключить ТЭЛА с точностьюдо 90%.АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯАнгиопульмонография - "золотой стандарт" при диагностике ТЭЛА,поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба.Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветвилёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.52. Тромбоэмболия лёгочных артерий. Этиология и патогенез.Клиническая симптоматика.
Инструментальная диагностика.Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка (окклюзия)артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артериии/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра,сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбозглубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т.е.
в бассейненижней полой вены, редко – в бассейне верхней полой вены), реже – вправом предсердии или в правом желудочке сердца.ЭТИОЛОГИЯ Наиболее частая причина ТЭЛА - отрыв тромба притромбозе глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошнобедренных вен.ПАТОГЕНЕЗПри ТЭЛА возникают следующие изменения.• Увеличение лёгочного сосудистого сопротивления (вследствиесосудистой обструкции).• Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательнойповерхности).• Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов).• Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результатебронхоконстрикции).• Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из-за кровоизлияния в тканьлёгких и уменьшения содержания сурфактанта).Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества иразмера закупоренных сосудов.• При массивной тромбоэмболии основного ствола АД в лёгочнойартерии повышается до 30-40 мм рт.ст., что приводит к повышениюсистолического, диастолического, среднего давления в правом желудочке.Возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочноесердце), обычно приводящая к летальному исходу.• При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличениясопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правогожелудочка, что ведет к его дисфункции и дилатации.
При этом уменьшаетсявыброс крови из правого желудочка, и в нём увеличивается конечноедиастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Этоприводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из-завысокого конечного диастолического давления в правом желудочкемежжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка,дополнительно уменьшая его объём. Снижается сердечный выброс иразвивается артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензииможет возникать ишемия миокарда левого желудочка. Кроме этого,сдавления ветвей правой венечной артерии могут вызвать ишемию миокардаправого желудочка.При тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии функция правогожелудочка нарушается незначительно, и АД может быть нормальным.
Приналичии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердцаобычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочнаягипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии можетпривести к инфаркту лёгких.СИМПТОМАТИКА Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Как правило,клиническая картина ТЭЛА зависит от размера лёгочных сосудов,подвергшихся эмболизации. Тем не менее нередко имеется несоответствиемежду размерами закупоренного сосуда и клиническими проявлениями незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли вгрудной клетке при небольших тромбах.
Проявления заболеваниямногочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют "великоймаскировщицей".• При массивной тромбоэмболии возникают одышка, выраженнаяартериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в груднойклетке (в связи с поражением плевры). Характерно расширение шейных вен,увеличение печени. В большинстве случаев при отсутствии экстреннойпомощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.• В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль вгрудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (приинфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость.
Убольных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум тренияплевры. Через несколько дней может появиться повышение температурытела до 38 °С.В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётсянераспознанной или ошибочно диагностируется как пневмония либо инфарктмиокарда. В этих случаях сохраняющаяся обтурация сосудов приводит кувеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления влёгочной артерии (развивается так называемая хроническаятромбоэмболическая лёгочная гипертензия).
На первый план в этих случаяхвыходит одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость ислабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с еёосновными симптомами - отёками ног, увеличением печени (см. главу 11"Сердечная недостаточность"). При обследовании в таких случаях иногдавыслушивают систолический шум над лёгочными полями (вследствиестеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбысамостоятельно подвергаются лизису, и клинические проявления исчезают.ДИАГНОСТИКАПри анализе крови в большинстве случаев патологических изменений необнаруживают. Наиболее современным и специфичным методомлабораторной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации Dдимера в плазме.
Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служитдостоверным признаком заболевания. Газовый состав крови при ТЭЛАхарактеризуется гипоксемией и гипокапнией. При развитии инфарктпневмонии в анализе крови появляются воспалительные изменения.ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Классическими изменениями ЭКГ приТЭЛА считают следующие.• Глубокий зубец S в I стандартном отведении и патологический зубецQ в III стандартном отведении (синдром SI QIII).• Высокий зубец P в отведениях II, III стандартных, aVF, V1 (Ppulmonale) отведениях.• Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (нарушениепроведения возбуждения по правому желудочку).• Инверсия зубца T в правых грудных отведениях (проявление ишемиимиокарда правого желудочка).• Фибрилляция предсердий.• Отклонение электрической оси сердца более чем на 90°.Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используютсятолько для и сключения инфарктамиокарда.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологическоеисследование преимущественно используют для дифференциальнойдиагностики - исключения первично возникшей пневмонии, пневмоторакса,переломов рёбер, опухолей.
Выделяют следующие рентгенологическиепризнаки ТЭЛА: высокое стояние купола диафрагмы (релаксациядиафрагмы) на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот,инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеетконусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких), обрывтени сосуда (симптом "ампутации"), локальное уменьшение лёгочнойваскуляризации, полнокровие корней лёгких. Возможно выбухание стволалёгочной артерии. Примеры лучевого обследования при ТЭЛА приведены нарис.
16-1 и 16-2.ЭХОКАРДИОГРАФИЯПри ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинезстенки правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки всторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНВ ряде случаев УЗИ периферических вен помогает выявить источниктромбоэмболии. Характерным признаком тромбоза вены считают то, что онане спадается при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просветевены находится тромб).СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХМетод обладает высокой информативностью. Дефект перфузииуказывает на отсутствие или уменьшение кровотока из-за окклюзии илистеноза сосуда.
Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет исключитьТЭЛА с точностью до 90%.АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯАнгиопульмонография - "золотой стандарт" при диагностике ТЭЛА,поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба.Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветвилёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.53. Тромбоэмболия лёгочных артерий. Хирургическая тактика.При прогрессирующем ухудшении состояния пациентов с массивной ТЭЛАможет потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.Эмболэктомия показана больным с острой тромбоэмболией легочного стволаили обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушенияперфузии легких, сопровождающейся резко выраженнымигемодинамическими расстройствами. Также оперативное лечение следуетпроводить пациентам, которым противопоказана тромболизисная терапия.Это больные со стойкой системой гипотезией, рефрактерной к введениювазопрессоров, или уровнем систолического давления в правом желудочкевыше 60 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
