Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Атеросклероз и тромбоз артериинаблюдается преимущественно в верхнем сегменте, тогда как эмболии — напротяжении верхнего и среднего сегментов.Для выполнения эмболэктомии в соответствии с локализацией эмбола вверхнем и среднем сегментах необходимо обнажить участок артерии вышеили ниже места отхождения средней ободочной артерии с отходящимиартериями. При локализации эмбола в среднем сегменте нужно обнажитьустье подвздошно-ободочной артерии. Ствол и ветви артерии подлежатревизии с помощью зондов типа Фогарти.
Для выполнения прямойэмболэктомии поперечную артериотомию производят над эмболом. Эмболудаляют инструментами или методом «выдаивания», который заключается впоследовательном надавливании пальцами или инструментами на стенкиартерии. При локализации эмбола в верхнем сегменте артериотомическоеотверстие делают несколько ниже устья средней ободочной артерии, эмболудаляют непрямым способом зондом Фогарти.Тромбинтимэктомию из первого сегмента артерии необходимопроизводить только под контролем зрения.
Предпочтительнее применятьпродольный разрез артерии с последующим вшиванием заплаты из аутовеныили синтетического материала.При ограниченных поражениях кишечника на почве эмболии или тромбозамелких сосудов брыжейки радикальной операцией является резекциякишечника, которую выполняют по общепринятым правилам. Впослеоперационном периоде применяют антикоагулянты, антибиотики,симптоматическую и дезинтоксикационную терапию.50. Острые венозные тромбозы.
Этиология и патогенез. Клиническаясимптоматика.Острый венозный тромбоз - это формирование «кровяного сгустка»,тромба, в глубокой венозной системе нижних, либо, что наблюдаетсязначительно реже, верхних конечностей.Этиология. Причины заболевания точно не установлены. Рассматриваетсяряд факторов риска, как, например, прием молодыми женщинами оральныхконтрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшиннойклетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовойпериод, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причины взначительном числе случаев выделить сложно.Патогенез.
Процесс острого венозного тромбоза начинается при (!)сочетании следующих трех факторов: повреждение сосудистой стенки, стазкрови, нарушение реологических свойств крови. Патогенез данного процессазаключается в остром возникновении препятствия (1) венозному оттоку и (2)перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венознойстенки; после чего начинается процесс (период) реканализациитромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним,который (пеиод) заканчивается к шестому месяцу. Но, даже вреканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характерпоскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкцияклапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному токукрови.Клинически начало заболевания проявляется резким возникновениемболевого синдрома, отеком конечности и синюшностью кожных покровов.Локализация симптомов зависит от высоты тромбоза и обширностипоражения.
Если процесс поражает нижнюю полую вену, то возникаетдвусторонний отек конечностей. (1) Так, в случае проксимальногововлечения подвздошного сегмента отмечается односторонний отек всейконечности. (2) Тромбоз бедренно-подколенной зоны сопровождаетсясимптомами поражения ниже коленного сустава, как и окклюзия всех венголени. Выраженность болевого синдрома и расстройств кровообращения взначительной мере определяется (!) степенью вовлечения несколькихсегментов и состоянием коллатерального оттока.
Для острых венозныхтромбозов глубоких вен характерным признаком является болезненностьмышц, а также болезненность тканей по ходу сосудисто-нервных пучков.Следует помнить о возможности тромбоза мышечных вен голени, прикоторых клиника заболевания идентична описанной, но в данном случаенарушения проходимости магистральных вен нет. (!) Иногда встречаютсяизолированные тромбозы одной из магистральных (или их пары) вен голени.В этом случае заболевание проявляется лишь болями.
Крайне редко привыраженном поражении магистральных вен и плохих путях коллатеральногооттока при остром венозном тромбозе возникает венозная гангрена, в этомслучае требуется ампутация конечности.Наиболее опасное осложнение острого венозного тромбоза — массивнаяТЭЛА.Другое осложнение — венозная гангрена — редкое, но чрезвычайно тяжёлоеи опасное.51. Острые венозные тромбозы. Инструментальнаядиагностика. Хирургическая тактика.Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Инструментальнаядиагностика.Наиболее опасное осложнение острого венозного тромбоза — массивнаяТЭЛА. Другое осложнение — венозная гангрена — редкое, но чрезвычайнотяжёлое и опасное.Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка (окклюзия)артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артериии/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра,сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбозглубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т.е.
в бассейненижней полой вены, редко – в бассейне верхней полой вены), реже – вправом предсердии или в правом желудочке сердца.ЭТИОЛОГИЯНаиболее частая причина ТЭЛА - отрыв тромба при тромбозе глубоких веннижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных вен.ПАТОГЕНЕЗПри ТЭЛА возникают следующие изменения.• Увеличение лёгочного сосудистого сопротивления (вследствие сосудистойобструкции).• Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательнойповерхности).• Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов).• Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результатебронхоконстрикции).• Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из-за кровоизлияния в тканьлёгких и уменьшения содержания сурфактанта).Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размеразакупоренных сосудов.• При массивной тромбоэмболии основного ствола АД в лёгочной артерииповышается до 30-40 мм рт.ст., что приводит к повышению систолического,диастолического, среднего давления в правом желудочке.
Возникает остраяправожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычноприводящая к летальному исходу.• При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличениясопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правогожелудочка, что ведет к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшаетсявыброс крови из правого желудочка, и в нём увеличивается конечноедиастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Этоприводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из-завысокого конечного диастолического давления в правом желудочкемежжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка,дополнительно уменьшая его объём.
Снижается сердечный выброс иразвивается артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензииможет возникать ишемия миокарда левого желудочка. Кроме этого,сдавления ветвей правой венечной артерии могут вызвать ишемию миокардаправого желудочка.При тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии функция правогожелудочка нарушается незначительно, и АД может быть нормальным.
Приналичии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердцаобычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочнаягипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии можетпривести к инфаркту лёгких.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСИМПТОМАТИКАСимптомы ТЭЛА неспецифичны. Как правило, клиническая картина ТЭЛАзависит от размера лёгочных сосудов, подвергшихся эмболизации.
Тем неменее нередко имеется несоответствие между размерами закупоренногососуда и клиническими проявлениями - незначительная одышка призначительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке принебольших тромбах. Проявления заболевания многочисленны имногообразны, в связи с чем ТЭЛА называют "великой маскировщицей".• При массивной тромбоэмболии возникают одышка, выраженнаяартериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в груднойклетке (в связи с поражением плевры). Характерно расширение шейных вен,увеличение печени.
В большинстве случаев при отсутствии экстреннойпомощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.• В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль вгрудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (приинфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. Убольных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум тренияплевры. Через несколько дней может появиться повышение температурытела до 38 °С.В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётсянераспознанной или ошибочно диагностируется как пневмония либо инфарктмиокарда.
В этих случаях сохраняющаяся обтурация сосудов приводит кувеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления влёгочной артерии (развивается так называемая хроническаятромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в этих случаяхвыходит одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость ислабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с еёосновными симптомами - отёками ног, увеличением печени (см.
главу 11"Сердечная недостаточность"). При обследовании в таких случаях иногдавыслушивают систолический шум над лёгочными полями (вследствиестеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбысамостоятельно подвергаются лизису, и клинические проявления исчезают.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАПри анализе крови в большинстве случаев патологических изменений необнаруживают. Наиболее современным и специфичным методомлабораторной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации Dдимера в плазме.
Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служитдостоверным признаком заболевания. Газовый состав крови при ТЭЛАхарактеризуется гипоксемией и гипокапнией. При развитии инфарктпневмонии в анализе крови появляются воспалительные изменения.ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯКлассическими изменениями ЭКГ при ТЭЛА считают следующие.• Глубокий зубец S в I стандартном отведении и патологический зубец Q в IIIстандартном отведении (синдром SIQIII).• Высокий зубец P в отведениях II, III стандартных, aVF, V1 (P-pulmonale)отведениях.• Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (нарушениепроведения возбуждения по правому желудочку).• Инверсия зубца T в правых грудных отведениях (проявление ишемиимиокарда правого желудочка).• Фибрилляция предсердий.• Отклонение электрической оси сердца более чем на 90°.Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используются только для исключения инфарктамиокарда.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕРентгенологическое исследование преимущественно используют длядифференциальной диагностики - исключения первично возникшейпневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
