Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 30

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 30)

Застой крови, лимфы и отек тканей способствуютформированию очагов воспаления. По мере ухудшения микроциркуляциисоздаются все более благоприятные условия для активации патогенноймикрофлоры, что значительно осложняет течение хронической венознойнедостаточности. В последние годы отмечено появление новых формхронической венозной недостаточности, связанных со снижением тоникоэластических свойств венозной стенки под воздействием эндогенных иэкзогенных факторов, без каких-либо органических причин.

Это такназываемые флебопатии.Классификация хронической венозной недостаточности («Стандартыдиагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей» 2000г.): степень 0 – симптомы отсутствуют; степень I – синдром «тяжелых ног»,преходящий отек; степень II – стойкий отек, гипер-гипопигментация,липодерматосклероз, экзема; степень III – венозная трофическая язва(открытая или зажившая); осложнения: кровотечения, тромбофлебит,трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневогопроцесса). Формы варикозной болезни: 1 - внутрикожный и сегментрныйварикоз без патологического вено-венозного сброса; 2 - сегментарныйварикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; 3 распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантнымвенам; 4 - варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.Клиника хронической венозной недостаточности достаточно характерна ипроявляется рядом синдромов, выраженность которых зависит от стадиизаболевания.

Один из самых ранних признаков хронической венознойнедостаточности является синдром «тяжелых ног». Его характеризуетчувство тяжести в икроножных мышцах, появляющееся к концу дня иисчезающее при ходьбе или во время отдыха в горизонтальном положении.Объективно у больных отмечают варикозное расширение поверхностных вен,начиная с сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральныхстволов (следует помнить, что варикозный синдром является хотя и частым,но далеко не единственным прочвлением хронической венознойнедостаточности). Примерно у 1/3 больных хроническая венознаянедостаточность проявляется отечным синдромом. Пациенты обычноотмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки накоже от резинок носков или гольфов.

В отличие от сердечных и почечныхотеков при хронической венозной недостаточности они локализуются настопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями ввиде значительного уменьшения или полного исчезновения отека посленочного отдыха. Поздние стадии прогрессирующей хронической венознойнедостаточности характеризует развитиеварикозного, болевого и судорожного синдромов. Судороги в икроножныхмышцах обычно появляются во время ночного отдыха.Осложнения. Наиболее частым осложнением являются прогрессирующиенарушения трофики мягких тканей голени, быстро претерпевающиеэволюцию от поверхностной гиперпигментации до обширных и глубокихтрофических язв.

Дистантные осложнения хронической венознойнедостаточности: депонирование больших объемов крови (до 2,5-3 л) впораженных венах нижних конечностей, вследствие чего уменьшаетсяобъема циркулирующей крови с развитием синдрома «недогрузки» сердца,проявляющегося снижением толерантности к физической и умственнойнагрузке. Большое количество разнообразных продуктов тканевого распада,являющихся по своей природе антигенами, индуцируют разнообразныеаллергические реакции: венозную экзему и дерматиты.

Нарушениебарьерной функции кожи нижних конечностей с образованием венозныхтрофических язв, являющихся «входными воротами» для микроорганизмов,создает предпосылки для местных и системных инфекционных процессов,таких, как рожистое воспаление и различные пиодермии.Лечение.

Общепринятыми методами лечения хронической венознойнедостаточности являются фармакотерапия (медикаментозное лечение),компрессионная терапия и хирургические методылечения. (1) Медикаментозное лечение. Среди основных средств,используемых на всех стадиях заболевания, наиболее широкоераспространение получили венотоники (флебопротекторы): g-бензопироны(флавоноиды), препараты на основе микронизированного диосмина.

Притяжелых формах хронической венозной недостаточности,сопровождающихся нарушением системы гемостаза с развитием синдромовгипервязкости и гиперкоагуляции, приводящих к тромбозу, в качествесредства базисной терапии применяют антикоагулянты (наиболее удобен вприменении низкомолекулярный гепарин). Используются вспомогательные,симптоматические средства (по показаниям): антибактериальные ипротивогрибковые средства, антигистаминные препараты,калийсберегающие диуретики, НПВП, ацетилсалициловую кислоту(АСК).

(2) Компрессионная терапия позволяет улучшить деятельностьмышечно–венозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тяжесть ираспирающие боли в ногах. Наибольшее удобство для пациента иоптимальное физиологическое распределение давления достигается спомощью специального лечебного трикотажа. (3) Хирургическое лечение.Основной целью хирургического лечения является устранение механизмаболезни (патологических вено–венозных сбросов).

Производят пересечения иперевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального исафено-поплитеального соустий.Профилактика. Профилактика хронической венозной недостаточностибазируется на исключении или уменьшении воздействия следующихфакторов риска: беременность и роды, наследственность, избыточная массатела, хронические запоры, гормональная контрацепция, систематическиезанятия спортом. Приведенные факторы риска, позволяют довольно четкоочертить круг лиц, среди которых необходимо целенаправленное проведениепрофилактических мероприятий: (1) соблюдение режима (регулярнаягимнастика, длительные прогулки, бег и плавание; не сидеть нога на ногу;избегать длительных статических нагрузок; контролировать массу тела; неносить узкую и облегающую одежду; носить обувь на низком и среднемустойчивом каблуке); (2) соблюдение требований к питанию (исключитьжирные, острые и соленые блюда; увеличить рацион за счет сырых овощей ифруктов; употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями игречку; растительное масло до 50 мл ежедневно; коррекция авитаминоза инедостаточности микроэлементов); (3) соблюдение личной гигиены(исключить горячие ванны, баню и сауну; ежедневный гигиенический иконтрастный душ; уход за кожей ног и ногтями; профилактика запоров;безопасная эпиляция).Анатомия и физиология венозной системы нижних конечностейу здорового человека отток крови из ног проходит под воздействием трехсистем, взаимодействующих между собой.

К ним относятся вены-глубинки(они обеспечивают 85-98% всего кровообращения) вены, расположенныеповерхностно (порой просвечивающиеся сквозь кожу, на них приходится 1015% объема кровотока) и перфоранты – вены, соединяющие первые двесистемы между собой (поверхностные вены забирают кровь из тканей, а ужепо перфорантам она проникает в «глубинки»). Именно нарушения в системетранспортировки крови из подкожных в глубинные вены и в последующемоттоке крови в направлении сердца является основой для всех безисключения венозных заболеваний ног.1.

Вены и венозные стенки: анатомическое строение Строение веннапрямую связано с функциями, которые они выполняют в организмечеловека и в первую очередь, с депонированием крови. Обычная венапредставляет собой хорошо растягиваемую трубку с тонкими стенками, но ворганизме человека это растяжение ограничено. В качестве ограничителявыступает плотный каркас из коллагеновых и ретикулиновых волокон.Эластичные волокна совместно с гладкомышечными клетками обеспечиваютподдержание нормального тонуса вены и должную упругость сосуда приповышении или понижении давления.Стенка венозного сосуда состоит из 3-х полноценных слоев и двух прослоек:адвентиция (наружный слой) сменяется эластичной мембраной, под нейрасположена медиа (средний слой) и внутренняя мембрана, а последнийвнутренний слой венозной стенки образовывает интима.

Адвентицияпредставляет собой каркас, состоящий из плотных волокон коллагена инебольшого числа продольных мышечных клеток, правда, с возрастомчисленность их постепенно увеличивается, особенно это проявляется наногах.Относительно крупные вены дополнительно окружены фасцией,выполняющей опорную функцию.Венозная стенка состоит из двух структурных групп: - опорной, сформированной коллагеном и ретикулином, - упруго-сократительной, созданной эластичными волокнами, атакже гладкомышечными клетками.Коллаген не принимает участия в формировании тонуса внутри вены и невлияет на ее двигательные возможности.

Задача коллагеновых волокон –поддерживать конфигурацию вен в нормальных условиях и сохранять ее приразличных неблагоприятных воздействиях. А регуляторами сосудистоготургора и вазомоторных реакций являются гладкомышечные волокна.Медина или средняя венозная оболочка представлена преимущественногладкомышечными клетками, размещенными спиралеобразно по всемупериметру вены. Мышечный слой зависит напрямую от величины диаметра –чем больше диаметр, тем больше мышечных клеток.

Они заключены в сеть,созданную извитыми в разных направлениях коллагеновыми волокнами,которые только при растяжении стенки вены могут распрямиться.Теперь поговорим о поверхностных венах, расположенных в подкожнойклетчатке. Они противостоят давлению, как гидродинамическому, так игидростатическому, благодаря эластическому сопротивлению стенок.Поэтому они покрыты слоем гладкомышечных клеток, которые болееразвиты, нежели эти же клетки глубоких вен. Толщина стенокповерхностных сосудов выше у тех вен, чей мышечный слой ниже.2.

Венозная клапанная система. Еще одна особенность вен – наличиеклапанов, обеспечивающих определенное направление тока крови(центростремительный, стремящийся к сердцу). Месторасположение и общееколичество клапанов обуславливается функциональным значением вены –обеспечить нормальное продвижение кровеносного потока к сердцу, поэтомубольше всего клапанов находится в нижнем отделе венозного русла, чутьниже центрального устья притока. В каждой магистрали поверхностных венсреднее расстояние между парами клапанов не превышает 80-10 см.

2-3клапанами обеспечены и вены-«переходники», с помощью которыхобеспечивается перетекание крови из поверхностных сосудов в вены«глубинки».Обычно, клапаны венозных сосудов двустворчатые и размещение вопределенной части сосуда отображает их функциональную нагрузку.Створки клапанов формирует соединительная ткань, а поддерживает ее отрогэластичной мембраны.

Поверхности створки клапана, а их у него две,покрыты эндотелием, у их основания продольные гладкомышечные волокнаизменяют направление и становятся поперечными, формируя сфинктер. Егофункция – пролоббировать клапанный синус в виде ободка крепления.Строма створок клапана формируется также гладкомышечными волокнами,размещенными веерообразно. На крупных венах свободный край клапанныхстворок имеет продолговатые утолщения, названные «узелками». Их ученыеобнаруживают только при помощи электронного микроскопа и полагают, чтоэто своеобразные рецепторы, срабатывающие во время смыкания створокклапана.В закрытом виде створки интактных клапанов образовывают складки,поскольку их длина больше диаметра вены. Кстати, явление пролапса в рядеслучае объясняется наличием избыточной длины створок.

Клапан обычнойвены довольно прочен и способен выдерживать давление, достигающее 300мм рт.ст., но в клапанные синусы крупных вен впадают венныебесклапанные притоки.Через них часть крови сбрасывается, а давление над клапанными створкамиснижается. Кроме этого снижает энергию крови, находящейся под сильнымдавлением, ободок крепления, который действует по принципу волнореза.Работу венозного клапана можно представить таким образом (данные,полученные с помощью прижизненной фиброфлебоскопии): ретроградныекровяные волны попадают в клапанные синусы, от этого створки приходят вдвижение и смыкаются.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)