Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Через верхний разрез производят мобилизациюудаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается ипересекается. В просвет вены вводится специальный гибкий зонд с пуговкойи проводят его до уровня нижнего разреза. Здесь вена перевязывается ификсируется к пуговчатому зонду. При его ретракции через верхний разрез,извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку.Подобная операция нередко осложняется отрывом анастомозов иобразованием гематом по ходу раневого канала.Методы разобщения коммуникантных сосудов стали широкоразрабатываться лишь в последние годы, так как к настоящему временидостаточно хорошо доказана роль коммуникантных анастомозов в патологиивенозного кровообращения.
Эти методы базируются на прерываниипатологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, чтоспособствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множествамодификаций разобщения коммуникантных сосудов большее признаниеполучила операция Линтона (1953).Суть ее состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжкиголени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, выделяется большаяподкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени,отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязываютпрободающие ветви, идущие на соединение с глубокими. Варикознорасширенные вены удаляются, операция заканчивается восстановлениемцелостности фасциальных листков.
Субфасциальная перевязкакоммуникантных вен вполне приемлема и в случаях варикоза малойподкожной вены. При выраженных трофических нарушениях может бытьиспользована операция R. De Palma (1974), который вместо продольногоразреза Линтона, производит несколько косых поперечных небольшихразрезов по линиям, параллельным кожным складкам.
Операция Клаппа Соколова. Операция показана при рассыпном типе строения v. saphena magnaна голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных участках,и нет показаний для полного удаления вены. Принцип операции заключаетсяв чрескожной перевязке вен. Техника: сбоку от варикозного узла, нарасстоянии 0,5-1 см, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее подвеной и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны вены. Затемчерез точку выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь надвеной, и выводят нитку наружу через точку вкола.
В результате венозныйузел охватывается лигатурой в виде петли, которую затем завязываютхирургическим узлом. В зависимости от количества варикозных узловнакладывают несколько таких лигатур на расстоянии 2-3 см одна от другой.Конечность укладывают на 4-5 дней в шину Крамера или в гипсовуюлонгету. Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на венеостается.
Чрескожная перевязка варикозных вен недостаточно эффективна, апоэтому применяется главным образом при небольших расширениях вен илив сочетании с другими методами лечения для ликвидации отдельныхварикозных узлов, расположенных в стороне от основного разреза.61. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза сосудов н.конечностей. Клиническая симптоматика.Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей-(илиишемическая болезнь нижних конечностей) – заболевание,характеризующееся формированием атеросклеротических бляшек в артерияхнижних конечностей, сужением просвета сосудов, нарушениемкровообращения и ишемии конечностей при нагрузке, а потом и в покое.Является ведущей причиной окклюзии артерий нижних конечностей у лицстарше 40-50 лет.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижнихконечностей развивается главным образом у мужчин.Факторы риска: высокое артериальное давление, высокий уровеньхолестерина в крови, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение,отягощенная наследственность.Патогенез: при развитии атеросклероза происходит сужение или полнаязакупорка атерий, что приводит к значительному уменьшению поступлениякрови к ногам.Основным симптомом: этого заболевания являются боли в мышцах нижнихконечностей (мышцы бедер и икроножные мышцы) и чусвтво усталости вмышцах при ходьбе. Это связано с повышенной потребностью мышц нижнихконечностей при физической нагрузке в артериальной крови, котораядоставляет к тканям кислород.
При ходьбе обычным шагом или бегесуженные артерии не могут удовлетворить потребность тканей вартериальной крови. Это приводит к кислородному «голоданию» и вызываетинтенсивные боли в мышцах. На начальных стадиях заболевания припрекращении физической нагрузки боли быстро проходят. Таким образом,получается, что пациент проходит определенную дистанцию обычнымшагом. При этом постепенно появляются и нарастают боли в ногах. Послеостановки, в течение нескольких минут, боли проходят. В медицине этотфеномен называется болями по типу перемежающейся хромоты – этоосновной клинический симптом облитерирующего атеросклероза артерийнижних конечностей. Если боли возникают в мышцах бедер – боли по типувысокой перемежающейся хромоты, если в икроножных мышцах – болипо типу низкой перемежающейся хромоты.
Следует отличать эти боли отболей при очень распространенных в пожилом возрастезаболеванияхсуставов нижних конечностей (артрозах). Для артрозовнижних конечностей также характерны боли при физической нагрузке.Однако боли при артрозах локализуются, в основном, не в мышцах, а всуставах и при этом носят «стартовый» характер. То есть наибольшаяинтенсивность болей в начале движения. Затем больной «расхаживается» иболи немного ослабевают.
Разница в температуре кожи между конечностями(страдающая нога прохладнее, чем здоровая.62. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.Клиническая классификация. Инструментальная диагностика.Классификация тяжести недостаточности артериального кровотокаконечности:I стадия клинически бессимптомна. Боли появляются при тяжелойфизической нагрузке. Дистанция безболевой ходьбы более 1000 м.Отмечается отсутствие пульса на сосудах конечности, при ангиографии сужение или закупорка сосуда;IIа стадия - ишемическая боль при физической нагрузке в ягодичной областии икроножных мышцах (перемежающаяся хромота), на артериограмме сужение бедренно-подколенного или аортоподвздошного сегмента сдостаточным развитием коллатералей.
Дистанция безболевой ходьбы 2501000 мII6 стадии - Дистанция безболевой ходьбы 50-250 мIII стадия - Дистанция безболевой ходьбы менее 50 м. На этой стадиипоявляются боли в мышцах нижних конечностей в покое, преимущественнопо ночам. Больные, как правило, опускают ногу с кровати для улучшениякровонаполнения тканей. Часто это действительно приводит к ослаблениюболей.IV стадия - значительная боль в покое, физическая нагрузка практическиневозможна; выраженные трофические нарушения, некрозы на пальцах истопе, развитие гангрены.Выделяют 3 основные локализации атеросклеротической окклюзии: тазовая(аортоподвздошный тип), бедренная (бедренно-подколенный тип),периферическая.Периферический тип: боль и парестезии на стопе и пальцах, плохоподдающиеся лечению межпальцеаые микозы, длительное заживление ранпосле травм пальцев.
Пульсация на бедренной и подколенной артерияхсохраняется, но на артериях стопы отсутствует.Бедренно-подколенный тип: пульс на бедренной артерии определяется, но наподколенной и артериях стопы резко ослаблен или отсутствует. При сужениисосуда с резким нарушением гемодинамики в зоне окклюзии и тотчас нижеможно выслушать систолический шум. Необходимо ангиографическоеисследование.Аортоподвздошный тип: возникает перемежающаяся хромота с болью вобласти ягодиц и задней поверхности бедра, позднее - боль в покое игангрена периферических отделов конечности.
Обычны зябкость,повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду; изменяетсяокраска кожных покровов ног. Атрофия кожи с нарушением роста волос иногтей. Пульсация на бедренной артерии отсутствует, нередко поражениедвустороннее (синдром Лериша).Инструментальная диагностика.1. Дуплексное сканирование (двухмерное изображение сосудов свозможностью оценки состояния сосудистой стенки, характера искорости кровотка по ним).2. Рентгеноконтрастная ангиография (позволяет отпределить точноерасполодение сужений и закупорок сосудов, наличиеатеросклеротических бляшек и их распространенность).3. МРТ в ангиорежиме (позволяет получить двух- или трехмерноеизображение сосудов, с/без контраста).4.
КТ в ангиорежиме (с введением рентгеноконтрастного вещества,позволяет определить точное место сужения сосудов).63. Облитерирующий атеросклероз сосудов н. конечностей.Хирургические методы лечения.Цель оперативного лечения - восстановление кровотока в пораженнойконечности. Показания к операции зависят от стадии заболевания (ониабсолютны при III-IV стадиях и относительны при IIб стадии), техническойвозможности проведения операции (протяжение и локализация закупорки),степени выраженности сопутствующей патологии (перенесенный инфарктмиокарда, сахарный диабет, поражение почек и др. ).Варианты вмешательств при артериальной окклюзии: при ограниченныхстенозах можно использовать баллонную дилатацию (расширениепораженной артерии с помощью баллона, который находится на конйцетонкого катетера и , раздуваясь, удаляет сужение), при протяженныхпоражениях – тромбинтимэктомию (операция по удалению тромба иразросшей интимы пораженного кровеносного сосуда).
При локализациистеноза артерии выше паховой связки применяют обходное шунтирование(накладывается выше и ниже места поражения артерии) синтетическимтрансплантатом, а при ниже расположенной обструкции артерии используюттрансплантат из аутовены или гетерологичного материала.Поясничная симпатэктомия (удаление второго и третьего поясничных узловпограничного симпатического ствола со стороны поражения, для расширенияколлатералей).Она выполняется как дополнение к операции шунтирования или дляускорения заживления язв, когда другие виды вмешательств невозможны.64. Этиология и патогенез тромбангиита. Клиническая симптоматика.Инструментальная диагностика.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
