Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Нередко аневризму обнаруживают вовремя плановой либо экстренной лапаротомии.Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров илиразрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервныесплетения), развитием эмболии периферического артериального русла,расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитиекишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферическоготромбоза.В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли вобласти живота.
Они могут быть постоянными или периодическими,локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать втазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличениемразмеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинномпространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматическогомешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области можетсимулировать заболевания почек или позвоночника.При пальпации живота у 40–58%больных определяют пульсирующееопухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левойреберной дуги.
При аускультации над аортой и в паховых областях в20–35%наблюдений выявляют систолический шум.У 20–25%пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, чтосвидетельствует обокклюзионно-стенотическомпоражении либоподвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.Классификация:Стадии ишемии при ОАН по В.С.Савельеву:I – боли в конечности, онемение, похолодание, парестезии.II А – расстройства активных движений, парез,II Б – активные движения отсутствуют, паралич конечности,II В – субфасциальный отек.III А – частичная мышечная контрактура,III Б – полная мышечная контрактура.Клинические классификации ОАНВ.А. Жмур (1964 г.) предложил выделять:I.
Неосложненные эмболии:а) регрессивная эмболия;б) скрытая (стертая) форма.II. Осложненные эмболии:а) заканчивающиеся гангреной;б) сопровождающиеся развитием тромбофлебита.Г.Л. Ратнер и И.И. Стрельников (1974 г.) выделили две формы:эмболии с медленно прогрессирующей ишемией;эмболии с быстро прогрессирующей ишемией.По локализации эмбола и вовлечению магистральных артерий конечностей впроцесс принято различать:1. Эмболию изолированную.2. Эмболию множественную.3. Сочетанную эмболию.4.
Комбинированную эмболию (сочетание изолированной и множественнойэмболии).5. Повторную эмболию.68. Острая артериальная непроходимость артерий конечностей.Инструментальная диагностика. Тактика и методы оперативноголечения.Точный диагноз АБА устанавливают на основании данныхинструментальных методов исследования.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23%больных(по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированныйаневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующуюему.Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющаяопределить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, чтоаневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическимимассами, контрастное исследование не дает точной информации одействительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах вбольшинстве случаев меньше истинных размеров.Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода вустановлении распространенности поражения аорты (вовлечениесупраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлениистенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные ибрыжеечные артерии).
Хотя большинство из этих сочетанных пораженийдиагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее ихдооперационная идентификация чрезвычайно важна для определениястратегии операции.К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивнойпроцедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации исмещения тромботических масс в момент проведения исследования.Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексноесканирование в В-режиме(ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не тольковыявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ееразвития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (впоперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда,измерить его диаметр.ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового методадиагностики АБА.
С его помощью безопасно и относительно быстро можнооценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты,определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки,риск отрыва последней.КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию отопике поражения, определить отношение аневризмы к окружающимструктурам. При исследовании с применением контрастного вещества(ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удаетсявизуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можноотличить истинный просвет сосуда от ложного.
Неоценимы преимуществаэтих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от другихкистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.Лечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора —резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия,благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активноразвиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы(внутрипросветное протезирование).Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов,обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановлениепроходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются припроведении операции в плановом порядке.Оперативные доступы.Стандартными хирургическими доступами при вмешательствах по поводуАБА являются лапаротомия (срединная, либо поперечная) и забрюшинныйподход.Выбор доступа зависит от размеров аневризы, состояния подвздошныхартерий, конституции больного, необходимости ревизии органов брюшнойполости и контроля над супраренальным отделом аорты, наличия в анамнезеопераций на брюшной полости.
Хотя наиболее часто применяют срединнуюлапаротомию, в последние годы, при плановых операциях (а в некоторыхслучаях и при экстренных) ряд сосудистых хирургов отдают предпочтениерасширенному левостороннему забрюшинному доступу.При лапаротомии хирург начинает операцию с обследования (ревизии)органов брюшной полости: устанавливает ориентировочнораспространенность аневризмы, наличие забрюшинной гематомы, илигемоперитонеума, выявляет сопутствующую патологию.Затем после смещения тонкой кишки вправо, а поперечно-ободочнойкверху(их выводят из брюшной полости, помещая в увлажненные пеленки) находятпальпаторно аорту в инфраренальном отделе. Рассекают по ходу аортымягкие ткани (брюшину) и накладывают на аорту в вертикальном положениисосудистый зажим, достигая кончиком его тела позвонка. В случаях короткойшейки аневризмы аорта может быть пережата на непродолжительный периодв супраренальном отделе (после рассечения малого сальника).
Париетальнуюбрюшину рассекают сверху вниз, заканчивая разрез на1–2см нижебифуркации аорты. Обнажают переднюю стенку аневризмы.Двенадцатиперстную кишку в верхнем углу раны смещают вправо. Привысоком расположении верхнего полюса аневризматического мешка левуюпочечную вену отводят вверх.Далее выделяют переднюю и боковые поверхности подвздошных артерий (необходя их).
Визуально и пальпаторно оценивают степень вовлечения их впатологический процесс, возможность сохранения этих магистралей либо,наоборот, необходимость протезирования. Мочеточник смещают дистальнее.Артерии пережимают сосудистыми зажимами.Накануне пережатия аорты для профилактики развития тромботическихосложнений внутривенно вводят (болюсом) 5000 ЕД гепарина.
Однако рядхирургов отказались от интраоперационной гипокоагуляции, мотивируя этоувеличением объема кровопотери.Аневризму вскрывают по ее передней стенке продольным разрезом, а вобласти предполагаемого проксимального анастомоза — поперечно (наполовину либо полностью). Останавливают кровотечение из поясничныхартерий по задней и боковым стенкам аневризматического мешка, прошиваяих п- образными или z-образнымишвами.Дефект аорты замещают сосудистым протезом.
Проксимальный анастомоз(по типу конец в конец) и дистальный (по типу конец в конец, либо конец вбок) накладывают непрерывным обвивным швом (пролен 3/0–5/0).При оченьтонкой стенке аорты целесообразно наложить несколькоп-образныхшвов насинтетических прокладках. Сначала формируют заднюю стенку анастомозов,затем — переднюю. Кровоток в аорте восстанавливают постепенныммедленным снятием дистального и проксимального зажимов.Протяженность протезируемого участка аорты определяетсяраспространенностью аневризмы и состоянием подвздошных артерий. Еслипоследние проходимы, выполняют аортоаортальное протезированиелинейным трансплантатом.
При их окклюзии либо дилатации производятаорто-подвздошное,илиаорто-бедренноепротезирование бифуркационнымпротезом. В качестве трансплантатов используют искусственные сосуды(протезы) из дакрона, фторлонлавсана, политетрафторэтилена.В случаях, когда внутренняя подвздошная артерия непроходима, или былапреднамеренно перевязана (при аорто-бедренномпротезировании),выполняют реплантацию устья нижней брыжеечной артерии (при условии еепроходимости) путем бокового отжатия стенки протеза с помощью зажимаСатинского.Завершают операцию сшиванием стенок аневризматического мешка по типумуфты поверх протеза.Брюшную полость дренируют силиконовыми трубками, выводимыми черезконтраапертурные разрезы. Перед наложением швов на лапаротомную ранупо наличию пульса, цвету и температуре оценивают перфузию нижнихконечностей и нисходящей ободочной кишки.При забрюшинном доступе больного укладывают на правый бок. Головнойконец стола с целью увеличения расстояния между подвздошной остью икраем реберной дуги опускают (стол перегибают на уровне подвздошнойости).
Разрез проводят от латерального края левой прямой мышцы живота(на уровне пупка) до XI межреберья. После разделения подлежащихмышечных слоев, проникают в забрюшинное пространство. Брюшинныймешок и левую почку смещают медиально, затем обнажают левую ножкудиафрагмы и нижележащий отдел аорты проксимальнее уровня отхождениячревного ствола. Далее аорту прижимают рукой к позвоночнику и поперечнопересекают левую ножку диафрагмы.
Затем выше чревного стволанакладывают зажим. После мобилизации шейки аневризмы зажимперемещают на этот уровень. Дальнейший ход операции не отличается оттакового при резекции аневризмы лапаротомным разрезом.Показания к ретроперитонеальному доступу следующие: высокий рискнеудачного исхода операции при лапаротомном доступе в связи ссопутствующей сердечной и дыхательной недостаточностью либоожирением; операции на органах брюшной полости и аорте в анамнезе;аневризмы, распространяющиеся на почечный и вышележащий сегментыаорты.К преимуществам данного вида оперативного доступа относят: уменьшениериска развития динамической кишечной непроходимости, нередкой прилапаротомии; снижение объемов кровопотери и инфузионной терапии;исключение развития спаек в брюшной полости; облегчение подхода кюкста- и супраренальной части аорты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
