Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Хотя большинство из этих сочетанных пораженийдиагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее ихдооперационная идентификация чрезвычайно важна для определениястратегии операции.К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивнойпроцедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации исмещения тромботических масс в момент проведения исследования.Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексноесканирование в В-режиме(ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не тольковыявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ееразвития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (впоперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда,измерить его диаметр.ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового методадиагностики АБА.
С его помощью безопасно и относительно быстро можнооценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты,определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки,риск отрыва последней.КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию отопике поражения, определить отношение аневризмы к окружающимструктурам. При исследовании с применением контрастного вещества(ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удаетсявизуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можноотличить истинный просвет сосуда от ложного.
Неоценимы преимуществаэтих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от другихкистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.ЛечениеЛечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора —резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия,благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активноразвиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы(внутрипросветное протезирование).Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов,обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановлениепроходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются припроведении операции в плановом порядке.75. Аневризмы магистральных артерий конечностей.
Классификация.Клиника. Диагностика. Лечение.Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузноерасширение его просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза иболее. Около 90% периферических аневризм нижних конечностей имеютбедренную или подколенную локализацию. Последние нередко сочетаются саневризматическим поражением других сосудистых регионов (до 75%); у 2865% выявляют одновременно аневризму БА.По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют наистинные и ложные. Образование истинных аневризм связано с поражениемсосудистой стенки различными патологическими процессами (ОА,узелковый периартериит сифилис и пр.); при этом структура сосудистойстенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена лишь рубцовойсоединительной тканью, образовавшейся в процессе организациипульсирующей паравазальной гематомы, сообщающейся посредством узкогораневого канала с просветом магистрального сосуда.
Примерами ложныханевризм служат травматическая (например, после огнестрельных и колотыхранений артерии, попыток различного рода внутрисосудистых инъекций ипр.) и послеоперационная аневризмы. Учитывая все возрастающееколичество выполняемых ангиохирургических пособий, следует помнить овозможности образования ложных аневризм сосудистых анастомозов илиреконструированных артерий, особенно в позднем послеоперационномпериоде.Клиническая картина и диагностика. Только в 2,1% наблюдений имеетместо бессимптомное течение, у подавляющего большинства (88,6%)симптоматика довольно характерна.
Пациенты отмечают пульсирующееобразование на том или ином сегменте конечности; при бедреннойлокализации процесса они предъявляют жалобы на боль, чувство распиранияв области аневризматического расширения. Несколько реже встречаютсясимптомы нарушения функции ноги, ограничение движений, вынужденноеположение, утомляемость, нарушение чувствительности.При осмотре на месте артериальной аневризмы определяют припухлость,нередко пульсирующую.
Она, как правило, имеет плотноэластическуюконсистенцию, округлую или овальную форму, четко отграничена,пульсирует синхронно с сокращениями сердца. В 13,7% случаев кожныепокровы над областью аневризмы имеют вид локального цианоза илигиперпигментации. При аускультации над областью аневризмывыслушивают дующий систолический шум, который исчезает прикомпрессии приводящего участка артерии. Пульсация к периферии отаневризмы зачастую снижена. Ведущие клинические проявления аневризмподколенной локализации - ишемия дистальных отделов конечности илисимптомы, характерные для компрессии вены либо нерва. Частотавстречаемости данных симптомов достигает 67%.
Аневризмы берцовыхартерий, как правило, являются следствием перенесенной травмы или имеютмикотическую природу, атеросклеротический генез имеет место только в 1%случаев. Вопросы их диагностики и хирургического лечения аналогичныаневризмам ПКА.Осложнениями аневризм являются разрыв аневризматического мешка спрофузным, угрожающим жизни кровотечением, симптомами компресииместных тканей гематомой, а также эмболия тромботическими массами,содержащимися в ее полости. Развитие артерио-артериальных эмболий вдистальное русло с его тромбозом и развитием КИНК наблюдается у 43,5%пациентов с аневризмами ПКА. При травматической аневризме возможнывспышка "дремлющей" инфекции с развитием абсцессов и флегмоны мягкихтканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение аневризмы"). Вряде случаев возможны тяжелые трофические расстройства, лишающиепациентов трудоспособности.
Аневризмы ПКА нередко кальцинируются.Диагноз не представляет трудностей при наличии пульсирующейприпухлости и сосудистого шума. Пальпацию производят при сгибанииконечности в коленном суставе. Для уточнения истинных размеров и формыпериферической аневризмы, локализации, состояния проксимального идистального артериального русла, степени развития коллатеральногокровообращения проводят УЗДАС и РКАГ.Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение - резекцияпораженного сегмента магистральной артерии с анастомозом конец в конецили замещением удаленного участка протезом.
Лишь при небольшихдефектах сосудистой стенки операция может быть закончена наложениямибокового сосудистого шва. У лиц с высоким риском вмешательства можетбыть проведено эндоваскулярное протезирование специальнымэндопротезом или постановка стента внутри аневриматического мешка.Однако данный метод неприменим при распространенном стенотическомпроцессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенкисосуда, или в случаях микотических аневризм, так как не удаляется источникинфекции.
При атеросклеротических аневризмах со стенотическимпоражением сосуда на большом протяжении возможна перевязкаприносящего и уносящего сосудов с формированием обходного шунта.Ситуационные задачи.Тема №1 «Острый аппендицит»Ситуационная задача №1У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острогоаппендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. Приревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника.Какое заболевание у больной? Существуют ли отличительные признаки этогозаболевания? Как следует поступить во время операции?Ответ на ситуационную задачу №1У пациентки острый (неспецифический) мезаденит. При данном заболеванииотмечается отек брыжейки тонкой кишки, в которой, чаще в областиилеоцекального угла, обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы мягкойконсистенции.
При гнойном мезадените на месте лимфатических узлов образуетсяинфильтрат с некрозом и гнойным расплавлением. Гистологически влимфатических узлах брыжейки кишечника выявляются лимфоидная гиперплазия,лейкоцитарная инфильтрация. Пациентке следует выполнить аппендэктомию.Дальнейшее лечение консервативное.Ситуационная задача №2Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала заболевания. Заболевание началосьочень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота.Больной находился в квартире один и смог вызвать врача только через 3 ч.В момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, жалуется наболи в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность,защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.Температура 37,3СС, пульс 100 в минуту. Лейкоцитов в крови 15,0 103 в 1 мкл.Положительным оказался и симптом Ровзинга.
Был поставлен диагноз острогоаппендицита, и больной взят на операцию. Однако после вскрытия брюшнойполости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесьюкусочков непереваренной пищи.Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?Ответ на ситуационную задачу №2Перфорация полого органа, перитонит. Диагноз острый аппендицит был поставленна основании симптома Кохера, а также локализации болей в правой подвздошнойобласти, положительного симптома раздражения брюшины. Вероятно, выпотлокализовался в данной области,т.к. это одно из типичных мест скопленияэкссудата, выпота в брюшной полости.
Показана лапаротомия с ревизией иинтраоперационном принятии решения об объеме операции. Антибактериальнаятерапия.Ситуационная задача №3Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез иклиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что убольного острый аппендицит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
