Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Для этого может использоватьсяУЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости,контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (пробаШалькова), диагностическая лапароскопия.Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа,результатов обследования. К хирургическому методу лечения спаечной болезниотносятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.Тема №6 «Перитонит»Ситуационная задача №1.Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от началазаболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно фибринозным перитонитом. Выполнено ушивание язвы, дренирование брюшнойполости.
Течение послеоперационного периода тяжелое. Несмотря на проводимуюинтенсивную терапию на четвертые сутки после операции у больного сохраняютсяболи в животе без четкой локализации, тошнота, температура 37,9 "С.Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разлитаяболезненность. Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраняетсяпарез желудочно - кишечного тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 - 1000мл застойного содержимого, не отходят газы и стул.
По дренажам из брюшнойполости умеренное количество серозно - гнойного отделяемого. Пульс 1 10 вминуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч, Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,9.Ваш диагноз? Решения вопроса о дальнейшей тактике лечения? .Каковы показанияк операции? Объем хирургической помощи?Ответы на ситуационную задачу №1.Предварительный диагноз: прогрессирующий перитонит. Динамическая(паралитическая) кишечная непроходимость.Лечение должно быть направлено на стимуляцию кишечника.Консервативно: прозерин, 10%- 40 мл NaCl, клизма гипертоническим раствором,электростимуляция, ГБО.Если клиника перитонита прогрессирует - показана релапаротомия, ликвидацияисточника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника.Ситуационная задача №2.В хирургическое отделение поступила больная Н., 40 лет, через 3 суток от началазаболевания.
При поступлении больная предъявляет жалобы на боли в правойподвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Из анамнезаизвестно, что боли начались в эпигастрии и через несколько часов мигрировали вправую подвздошную область. Около 12 часов боли распространились на всенижние отделы живота. При осмотре общее состояние больной тяжелое, всознании, кожные покровы пониженной влажности, язык сухой. Пульс 92 вминуту, АД 110/80 мм рт ст.
Живот умеренно вздут и напряжен в нижних отделах.Из-за напряжения мышц передней брюшной стенки исследование затруднено,пальпация в нижних отделах резко болезненна, определяются положительныесимптомы раздражения брюшины.Поставьте предварительный диагноз и укажите хирургическую тактику у даннойпациентки.Обоснуйте выбор доступа для выполнения хирургического вмешательства уданной пациентки.Выберете способ дренирования брюшной полости применительно к данномуслучаю.Ответ на ситуационную задачу №2.Деструктивный аппендицит, диффузный перитонит.
Данной пациентке показаноэкстренное хирургическое вмешательство после комплексной предоперационнойподготовки.При наличии у пациента диффузного перитонита показана нижнесрединнаялапаротомия, для того, чтобы устранить источник перитонита, провестиадекватную санацию и дренирование брюшной полости. При диффузномперитоните адекватное дренирование брюшной полости достигается путемпостановки перчаточно-трубчатых дренажей из двух точек.Тема №7 «Вентральные грыжи»Ситуационная задача №1.Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешкавыделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. Приревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобныхосложнений?Ответ на ситуационную задачу №1.Подобная ситуация возможна, если стенка мочевого пузыря была ошибочнопринята за грыжевой мешок.
Во избежание повреждения мочевого пузырянеобходимо помнить, что это более плотное образование. Даже в случае атонии иистончения пузыря при ощупывании между двумя пальцами, кроме плотности,устанавливаются некоторая пастозность и затрудненное скольжение стенокпузыря, брюшина гораздо тоньше и скольжение между пальцами свободное.Поэтому при малейшем подозрении нельзя, не разобравшись полностью вхарактере грыжевого выпячивания, вскрывать его и прошивать мешок, пока небудет установлено взаимоотношение грыжевого мешка и пузыря и не будетхорошо выделена на пальце шейка мешка.Ситуационная задача №2.Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения примочеиспускании.
Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы намочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлойформы выпячивания размером 5X5 см, исчезающие в горизонтальномположении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстияпахового канала круглойформы диаметром 1,5 см.Ваш диагноз и тактика лечения?Ответ на ситуационную задачу №2.Прямая паховая грыжа справа и слева.
Лечение-плановое оперативноегерниопластика по Бассини илиаллогенрниопластика.Ситуационная задача №3.Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной пахово-мошоночнойгрыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной.Была произведена резекция кишечника.Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? На какомрасстоянии от границы некротизнрованного участка следует резецировать кишку вдистальном и проксимально, направлениях?Ответ на ситуационную задачу №3.Признаки нежизнеспособной кишки- отсутствие пульсации сосудов брыжейки,отсутствие перистальтики.
Кишка холодная на ощупь, цианотичная. Резецироватькишку необходимо на расстоянии 30 см в проксимальном, 10 см в дистальномнаправлении.Ситуационная задача №4.Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной паховомошоночиой грыжи через 2 ч после I ущемления. Через 30 мин взят наоперационный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула вбрюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не былоопределено.Какими будут ваши дальнейшие действия?Ответ на ситуационную задачу №4.Доступ-лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, оценкажизнеспособности кишки.
В случае некроза ущемленной петли-резекция.Тема №8 «Хирургия осложнений язвенной болезни»Ситуационная задача №1.Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвы телажелудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьих суток послеоперационногопериода появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, тошноту, периодическивозникающую рвоту, приносящую облегчение. С шестых суток рвоты участились,больной сам опорожняет желудок, искусственно вызывая рвоту. За последниесутки по постоянному желудочному зонду выделилось более 1 литра застойногосодержимого. Больной худеет.
Объективно: пульс 88 в минуту, артериальноедавление 120/80 мм рт ст., температура 36,6 — 37,1 оС, язык влажный, живот невздут, мягкий, болезненный в области раны, участвует в акте дыхания,перистальтика отчетливая, газы отходят. Стул был дважды.О каком послеоперационном осложнении следует думать? Как уточнить причинуосложнения? Каков объем операции при данной патологии?Ответ на ситуационную задачу №1.Анастомозит. ФГДС с прицельной биопсией из области гастроэнтероанастомоза,Рентгеногастроскопия, Проба Шварца (пассаж бария по ЖКТ). Наложениедополнительного гастроэнтероанастомозаСитуационная задача №2.Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка.Особенно больших неприятностей заболевание ему не причиняло.
Однакопоследний месяц больной отмечает усиление болей в эпигастральной области,появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул, возникаютпозывы на стул после каждого приема пищи. В кале стали встречаться кусочкинепереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная.
Прикопрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи инепереваренной пищи.Что произошло с больным? Каким исследованием можно подтвердить своепредположение? Как лечить больного?Ответ на ситуационную задачу №2.Малигнизация язвы желудка. Показана фиброгастродуоденоскопия с биопсией.Лечение – в зависимости от стадии заболевания. Оперативное (радикальное илипаллиативное) или комбинированное- химиотерапия, хирургическое лечение.Ситуационная задача №3.Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у негообильной кровавой рвоты.
Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезеустановить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 годаназад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз?Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? Какиедополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечениядля уточнения диагноза?Ответ на ситуационную задачу №3.Дифференциальный диагноз проводится между циррозом печени, портальнойгипертензией, осложненной синдромом Меллори-Вейса, язвенной болезньюжелудка, осложненной кровотечением.
Тактика- постановка зонда Блэкмора,гемотрансфузия по показаниям, строгий постельный режим, динамическоенаблюдение. Показана фиброгастродуоденоскопия. Также в обследование входитузи печени, биохимический анализ крови- показатели общего, прямого, непрямогобилирубина для верификации диагноза.Ситуационная задача №4.Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через2 ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает 8 лет. Многократнолечился в терапевтических стационарах с кратковременным успехом.
При ревизиив пилорическом отделе желудка обнаружено перфорационное отверстие размером0,5X0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислотность желудочногосока, по словам больного, 90.Какого объема операцию вы примените в данномслучае?Ответ на ситуационную задачу №4Возможны следующие варианты операции: ваготомия с иссечениемперфоративной язвы и пилоропластикой при отсутствии инфильтрата и рубцовойдеформации выходного отдела желудка).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
