Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 39
Текст из файла (страница 39)
При I и III типеочень важно, какой отдел аорты вовлечен в аневризму: только ли груднойили вместе с ним и брюшной сегмент.В клиническом течении расслаивающей аневризмы можно выделить дваэтапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованиювнутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этапхарактеризуется полным разрывом стенки аорты с последующимкровотечением.На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формытечения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или 1-2 дней;подострая, когда заболевание протекает несколько дней или 2-4 нед;хроническая, когда время процесса определяется месяцамиПо статистическим данным с расслаивающими аневризмами 21% больныхпогибли в течение первых 24 ч, т.
е. у них имелась острая форма заболевания.Только 26% больных имели хроническую форму и жили дольше 2 нед. Втечение первых двух дней умирают до месяца умирают 83% больных.Наиболее часто смерть наступает от массивного кровотечения из-за прорывааневризмы в плевральную полость или в связи с тампонадой сердца из-запрорыва аневризмы в полость перикарда. Последний вариант встречается в66% расслаивающих аневризм восходящей аорты.Расслаивающие аневризмы в 2-3 раза чаще наблюдаются у мужчин, особенночасто в возрасте от 40 до 50 лет.
Приблизительно 80% больных имели илиимеют повышенное АД.Для острой формы расслаивающей аневризмы характерны жесточайшие болиза грудиной, в спине или эпигастральной области, редко иррадиирующие вшею и верхние конечности. Сильная внезапная боль, которая то затихает, ато вновь появляется, может указывать на дальнейшее расслоение ифатальный прорыв аневризмы в перикард или плевральную полость. Какправило, в первый момент развития аневризмы у больных повышается АД, азатем оно снижается. Такое начало заболевания дает основание заподозритьу большинства больных острый инфаркт миокарда. Боль может бытьмигрирующей, волнообразной, постепенно распространяться по спине, вдольпозвоночника (по ходу расслоения аорты).
Больные находятся в состояниидвигательного беспокойства. При I и II типах расслаивающей аневризмыможет остро развиться аортальная недостаточность с низким диастолическимАД, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующейсердечной недостаточностью. У некоторых больных выявляется асимметрияпульса на верхних или нижних конечностях, могут возникнуть гемипарезы,параплегии или инсульт.ДиагностикаОчень важные сведения дают динамическое рентгенологическоеисследование, которое выявляет увеличение средостения, тени аорты, иногдагемоторакс, и эхокардиография, выявляющая расслоение восходящей аорты.Для дифференциальной диагностики очень важно, что сильнейшие боли прирасслаивающей аневризме не снимаются морфином, имеют мигрирующий,волнообразный характер.
На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя могутбыть симптомы коронарной недостаточности. Появление аортальнойнедостаточности, возникновение шумов, наличие асимметрии пульса и АДна верхних конечностях, неврологические симптомы - все это заставляетзаподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих условияхрентгенограмму и эхокардиограмму следует снять у больного в постели.Для точной диагностики больным показана аортография с визуализациейвсей грудной и брюшной аорты, однако некоторые авторы считаютвозможным оперировать острые расслаивающие аневризмы и безаортографии.Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первуюочередь картиной острого расслоения в анамнезе.
При выслушивании сердцаможно обнаружить систолический или систолодиастолический шум надаортой при I и II типах расслаивающей аневризмы, а при III типе систолический шум.Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по методикеСельдингера. При аортографии основным признаком расслаивающейаневризмы является двойной контур аорты.
Истинный просвет аорты всегдаузкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой,неравномерно расширен.Лечение расслаивающей аневризмы аортыОчень важно пациентов с подозрением на развитие расслоения аорты сразуже госпитализировать в стационар, где проводится полный контроль всех ихжизненных функций.В процессе терапии расслаивающей аневризмы аорты важно назначитьмедикаментозные препараты, которые сокращают частоту сердцебиения испособствуют понижению артериального давления. Речь в данном случаеидет о бета-адреноблокаторах, антагонистах кальция, ингибиторах АПФ,препаратах нитроглицерина. Важно, чтобы показатели артериальногодавления не превышали 100/60 мм рт. ст.
При этом, чем давление ниже, темменьшим будет напряжение, которое оказывается на стенки аорты. Однако вданном случае следует тщательно следить за тем, чтобы давление непонизилось настолько, что будет иметь место угнетение функционированиядругих органов. Так, уже при «верхнем» показателе давления 40 мм рт.
ст.начинаются необратимые изменения в ряде органов.Если аорта была поражена вследствие сифилиса, то больному назначаетсякурс лечения антибиотиками.В процессе лечения расслойки аорты крайне важно вести постоянный итщательный контроль уровня артериального давления, частоты сердечныхсокращений, отслеживать диурез. Чтобы контролировать процесс, которыйпроисходит в аорте, следует каждые 12 часов проводить рентген груднойклетки. Это необходимо для того, чтобы определять остроту процесса, таккак на острой стадии операция расслаивающейся аневризмы аорты несетбольшой риск.Существует ряд показаний для проведения срочной хирургической операциибольному расслаивающей аневризмы аорты. Прежде всего, это угрозаразрыва стенки аорты, процесс расслоения, который активно прогрессирует,появление мешковидной аневризмы аорты.
Без хирургическоговмешательства нельзя обойтись и в том случае, если медикаментозноелечение является неэффективным, либо не снимаются болевые ощущения.Показанием к оперативному вмешательству является — гемоперикард(попадание крови в наружную оболочку сердца).Операцию проводят и при неуправляемой гипертензии – состоянии, когдаснижение артериального давления и удержание его на нужных показателяхневозможно.Проведение хирургической операции при расслоении аорты предполагаетпластику аорты синтетическим протезом либо проведение эндоваскулярногопротезирования и установку стента.73. Аневризма брюшной аорты. Частота.
Этиология. Клиника.Диаметр брюшной аорты у мужчин на уровне XI ребра составляет 2,7 см, всупраренальном отделе — 2,4 см, в инфраренальном — 2,2 см, в областибифуркации — 2,0 см (у женщин этот параметр на указанных уровнях на 2мм меньше).Наиболее распространенная локализация АБА — инфраренальный отделмагистрали. У мужчин данное заболевание встречается значительно чаще,чем у женщин (в соотношении 4:1). Нередко АБА сочетается с аневризмамипериферических артерий: подвздошных (41%), бедренных (15%). Более того,при обнаружении у пациента аневризматического расширения подколеннойартерии, особенно двусторонней локализации, можно с большой долейвероятности подозревать у него и латентно протекающую аналогичнуюпатологию брюшной аорты. Так, если при односторонней аневризмеподколенной артерии АБА выявляют в 8% наблюдений, то при двусторонней— у 1/3 больных.Этиология и патогенезОсновная причина развития АБА — атеросклероз. Хотя примерно у 50%больных с аневризмами не обнаруживают окклюзионной патологии ваортоподвздошном и бедренном сегменте, этот этиологический факторсчитается главным.Впатогенезе развития аневризм лежат изменения структуры сосудистойстенки.
Гистохимические исследования стенок аневризмы обнаруживаютуменьшение в ней содержания коллагена и особенно эластина. Эти данныекоррелируют с патологоанатомическими результатами, устанавливающимиистончение и дилатацию стенки аорты, уменьшение и деструкцию в нейколлагеновых волокон.Вцелом развитие атеросклеротических аневризм можно представить какпроцесс разрушения среднего слоя (media) сосудистой стенки с последующейдеструкцией эластического каркаса. При этом отмечается выраженныйпролиферативный процесс в виде разрастания рыхлой и грубоволокнистойсоединительной ткани.
Это ведет к локальному истончению стенки сосуда сформированием веретенообразного или мешковидного выпячивания.Вистонченной стенке аневризмы откладывается кальций — наиболеехарактерный показатель атеросклеротического поражения стенки сосуда.К другим, более редким этиологическим факторам развития АБА,указывающим на расслоение стенки аорты, относят медионекроз, синдромEhlersDanlos, сифилис, микотическое поражение аорты.КлиникаДля большинства (60–75%случаев) аневризм инфраренального отделабрюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всегопатологию выявляют случайно при проведении различных исследований поповоду несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенографияжелудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография,компьютерная томография, УЗИ).
Нередко аневризму обнаруживают вовремя плановой либо экстренной лапаротомии.Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров илиразрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервныесплетения), развитием эмболии периферического артериального русла,расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитиекишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферическоготромбоза.В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли вобласти живота. Они могут быть постоянными или периодическими,локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать втазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличениемразмеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинномпространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматическогомешка.
Преимущественная локализация болей в поясничной области можетсимулировать заболевания почек или позвоночника.При пальпации живота у 40–58%больных определяют пульсирующееопухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левойреберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в20–35%наблюдений выявляют систолический шум.У 20–25%пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, чтосвидетельствует обокклюзионно-стенотическомпоражении либоподвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.74.
Аневризма брюшной аорты. Диагностика. Лечение.Инструментальная диагностикаТочный диагноз АБА устанавливают на основании данныхинструментальных методов исследования.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23%больных(по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированныйаневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующуюему.Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющаяопределить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, чтоаневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическимимассами, контрастное исследование не дает точной информации одействительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах вбольшинстве случаев меньше истинных размеров.Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода вустановлении распространенности поражения аорты (вовлечениесупраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлениистенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные ибрыжеечные артерии).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
