Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Недостаток ретроперитонеальногодоступа — невозможность интраоперационного обследования брюшнойполости, а также ограничение экспозиции правой подвздошной артерии идистальной части правой почечной артерии.69. Специальные методы исследования магистральных периферическихсосудов (реовазография,ультразвуковые, рентгеноконтрастные, радионуклидные, лазернаядоплерография, измерение напряжения кислорода в тканях).Реовазография – метод для оценки состояния периферического ицентрального кровообращения в зависимости от изменения электрическогосопротивления.
Измеряет объемный кровоток в конечности, позволяетоценить магистральный и коллатеральный кровоток в конечности.Ультразвуковая допплерография \УЗДГ\ – позволяет определить наличиепульсации, сегментарное АД, объемный минутный кровоток, скоростькровотока, оценивает состояние сосудистой стенки, зоны коллатерального имагистрального кровообращения на сегментах конечности.Радиоизотопное исследование с Хе-133 позволяет оценить состояниепериферического кровенаполнения и жизнеспособность конечности приишемии.Дуплексное ультразвуковое сканирование с допплерографией – существеннодополняет УЗДГ графическим изображением зон окклюзии или стеноза соценкой характеристик изменения проходимости сосудистого русла,измерением протяженности окклюзирующего субстрата с оценкой егоплотности, оценкой диаметров и состояния сосудистой стенки.
При наличиисвищей - позволяет оценить его размеры и объемы перетоков.УЗИ сосудов позволяет определить зоны окклюзии и стеноза магистральныхартерийЯМРТ с контрастированием – наиболее информативный из имеющихсянеинвазивных методов исследования. Позволяет оценить характер изменениясосудистой стенки, степень сужения, протяженность окклюзии, минутныйкровоток, объемное кровенаполнение конечности, дает трехмерноеизображение с различных ракурсов и т.д.Ангиография – остается основным методом прижизненной диагностикиморфологических изменений сосудов, широко применяется для диагностикизаболеваний всех органов и систем, позволяет комплексно оценитькровоснабжение нескольких органов.
Рекомендуется всегда при подготовке коперациям на сердечно-сосудистой системе и в сомнительных случаях, когдадругие способы диагностики не позволяют поставить точный диагноз илидля дифференциальной диагностики.Ангиографическая диагностика может сочетаться с манипуляциями,проводимыми после ангиографии под контролем ЭОПа – балоннаядилатация артерий – ангиопластика, закрытые комиссуротомии,стентирование артерий, интракоронарный тромболизис и другиевнутрисосудистые процедуры. Спектр этого исследования в сочетании сдругими методами диагностики настолько широк, что может быть темойотдельной лекции.Измерение транскутанного напряжения кислорода основано наполярографическом методе с использованием модифицированныхэлектродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока иперфузии кислорода в тканях.
Диагностическое значение метода особенноощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности)и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв.Критерии критической ишемии, основанные на данных этого исследования,были приведены в предыдущем разделе. Тем не менее при артериальнойнедостаточности в стадии компенсации показатели транскутанногонапряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегдакоррелируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуюти другие модификации полярографического способа исследованиямикроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциальногонапряжения СО2 (РСО2).70. Аневризма грудной аорты. Этиология и патогенез. Классификация.Клиника.Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченноерасширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см вдиаметре).
Грудной отдел простирается от места ответвления левойподключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметрсоставляет 1,5-2 см.Аневризмы грудной аорты развиваются обычно вследствие дегенеративныхизменений ее стенки и относятся чаще к истинным аневризмам.По этиологии аневризмы делятся на:1) невоспалительные (атеросклеротические, травматические,послеоперационные, ятрогенные);2) воспалительные (сифилитические, ревматические, при неспецифическомаортоартериите, микотические);3) врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе,коарктации аорты, врожденной извитости дуги аорты).По локализации различают:1) аневризмы синусов Вальсальвы;2) аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты;3) аневризмы восходящей аорты;4) аневризмы восходящей аорты и дуги аорты;5) аневризмы дуги аорты;6) аневризмы дуги аорты и нисходящей аорты;7) аневризмы нисходящей аорты;8) торакоабдоминальные аневризмы.По виду аневризмы делят на истинные, ложные и расслаивающие, а по форме- на мешковидные и диффузные (веретенообразные).
Аневризмы груднойаорты наблюдаются преимущественно у мужчин. Клиническая картинаскудная. Иногда аневризма является случайной находкой. Симптоматиказависит от локализации, величины и протяженности аневризмы. Ведущийсимптом у 1/3 больных -боль за грудиной, в шее, спине, между лопатками. Удругой 1/3 больных ведущий симптом - одышка, стридор, сухой кашель.Почти у половины больных отмечается артериальная гипертензия. Иногданаблюдается осиплость голоса, брадикардия, симптом Горнера, ишемическиенарушения со стороны головного мозга. Сосудистые шумы выявляются у75% больных.71.
Аневризма грудной аорты. Диагностика. Лечение.Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченноерасширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см вдиаметре). Грудной отдел простирается от места ответвления левойподключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметрсоставляет 1,5-2 см.Диагностика аневризм на догоспитальном этапе затруднена.
40-50%больных госпитализируются с ошибочным диагнозом. Точный топическийдиагноз дает рентгенологический метод, при котором выявляетсярасширение тени средостения, кальциноз стенки аневризмы, отклонениепищевода при контрастировании его барием. Наиболее ценными методамиисследования являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, спомощью которых выявляются локализация и размеры аневризмы.Аортография подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз проводитсяс опухолями и кистами средостения.Лечение аневризм только хирургическое. Основной принцип радикальныхопераций заключается в иссечении аневризмы и восстановлениинепрерывности кровотока с помощью сосудистого шва или пластики аорты.Трудности хирургического лечения заключаются не в технике, а в решенииследующих проблем: а) предупреждение ишемических поражений головногои спинного мозга, почек, миокарда; б) предупреждение острой перегрузкисердца в связи с острой артериальной гипертензией выше места пережатияаорты. Хирургический доступ должен быть широким - продольнаястернотомия (доступ Милтона). Может быть использована горизонтальнаядвусторонняя стерноторакотомия и срединная стернотомия, дополненнаяторакотомией слева.
Для доступа к нисходящей части аорты чащеиспользуют боковую торакотомию слева по IV или V межреберью или же споднадкостничной резекцией ребра. В большинстве случаев доступы кгрудной аорте связаны с большой операционной травмой и возможностьютяжелых осложнений. Большое значение имеет гемостаз и хорошеедренирование полостей. В условиях нормотермии пережатие восходящейаорты через несколько минут приводит к необратимым изменениям вголовном мозге, через 20-30 мин - в спинном мозге с последующейпараплегией. Почки могут переносить ишемию в течение 30-40 мин, печень,селезенка и кишечник - 40-50 мин. Применение умеренной гипотермии,временное шунтирование, использование АИК позволили решить проблемукровоснабжения жизненно важных органов. При радикальном лечениианевризм применяют два основных метода: боковую (тангенциальную)резекцию аневризмы с ушиванием раны и резекцию с ее замещениемсосудистыми трансплантатами.
Для лечения аневризм дуги аортыпредложено три основных способа: 1. Способ временного шунтирования безискусственного кровообращения. 2. Замещение дуги аорты в условиях АИК игипотермии. 3. Метод ретроградной реваскуляризации. АИК требуетсятолько на этапе анастомозирования протеза с восходящей аортой.72. Расслаивающие аневризмы грудной аорты. Частота. Причины.Клиника. Формы клинического течения. Диагностика и лечение.Расслаивающие аневризмы грудной аорты выделяются в особый виданевризм. Он характеризуется расслоением собственной стенки аорты наразличном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. Поданным ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются в 0,3% всехаутопсий.Расслаивающие аневризмы грудной аорты чаще образуются приатеросклеротическом изменении стенки аорты у больных с сопутствующейартериальной гипертензией или у молодых больных при кистозноммедионекрозе и синдроме Марфана, у беременных женщин.При надрыве измененной интимы сначала образуется внутристеночнаягематома, затем расслаивающая аневризма.
Расслоение идет по среднейоболочке, обычно дегенеративно измененной. Ложный просвет обычнозначительно сдавливает истинный просвет аорты, особенно в нисходящемгрудном отделе. Более половины разрывов интимы в восходящем отделеаорты происходит на расстоянии 2 см от аортального клапана, расслоениеможет распространяться не только в дистальном, но и в проксимальномнаправлении, вплоть до фиброзного кольца аорты. В восходящей аортерасслоение обычно происходит по правой и задней стенке, прираспространении на дугу вовлекается задняя и верхняя стенки, а внисходящей и брюшной аорте - задняя и левая, так что обычно поражаетсялевая почечная и левая подвздошная артерия. В нисходящем отделе аорты,если нет второй фенестрации (прорыва ложного канала в истинный просветаорты), обычно наблюдается частичный тромбоз ложного просвета. Если вдистальном отделе аорты имеется фенестрация, то тромбоза ложного каналаможет не быть, и аорта имеет форму двустволки.De Bakey классифицирует расслаивающие аневризмы в зависимости отлокализации начала расслоения и его протяженности на три типа.
При I типерасслоение начиается в восходящем отделе аорты и распространяется нагрудной и брюшной отделы. При II типе расслоение возникает иограничивается восходящим отделом аорты. При III типе расслоениепоявляется в начале нисходящего отдела аорты и может захватыватьбрюшной сегмент аорты. Почти в 80% случаев расслоение начинается ввосходящей аорте и лишь в 20% -в нисходящей аорте.Характеристика II типа расслаивающей аневризмы ясна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
