Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Однако в правой подвздошной области отчетливоопределяется плотное, неподвижное образование размером 10X12 см,прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общеесостояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы невыражены.Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?Ответ на ситуационную задачу №3.Аппендикулярный инфильтрат.
Рекомендована антибактериальная терапия,щадящая диета, ограничение физ.нагрузки. Плановое оперативное лечение через 4месяца.Ситуационная задача №4.У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом,субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечениясостоянием на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболеваниявнезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться,появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Животвздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижностипри дыхании, определяется разлитой симптом Щеткина — Блюмберга. Лейкоцитозвозрос с 10,0• 103 до 18,0-103 в 1 мкл (10 000—18 000 по старой системе).Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять?Ответ на ситуационную задачу №4.Перфорация инфильтрата.
Показано экстренное оперативное вмешательстволапаротомия, ревизия органов брюшной полости, интраоперационное принятиерешения об объеме операции.Тема №2 «Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.»Ситуационная задача №1.У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями вправом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышениемтемпературы до 38,5°С, напряжением мышц в правомподреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптомЩеткина—Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативныемероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дают втечение 3 сут каких-либо положительных результатов.Лейкоцитоз крови колеблется от15,0-]О3 до 18,0-103 в 1 мкл.Ваш диагноз и тактика лечения?Ответ на ситуационную задачу №1.Желчнокаменная болезнь.
Перфорация желчного пузыря? Холедохолитиаз?Показано экстренное оперативное лечение- холецистэктомия, санация брюшнойполости, дренирование. Возможно, холедохотомия с наружным дренированиемхоледоха по Керу.Ситуационная задача №2.Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита послехолецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография.На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общийжелчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрывконтрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и вдвенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает.Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшиедействия? Как вы закончите операцию?Ответ на ситуационную задачу №2.Обтурация конкрементом или стеноз общего желчного протока. При наличиикамня в просвете- холедохотомия, извлечение конкремента.
Операциюзаканчивают наружным дренированием холедоха.Ситуационная задача №3.Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хроническогохолецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больнойбыло удовлетворительным. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Животболезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженноезащитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными.
Больнаяполучала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось:появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появилисьодышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в минуту.Лейкоцитоз увеличился с 9,0 103 до 25,0 103 в 1 мкл. Живот вздут,определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюмберга во всей правой половине живота.Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?Ответ на ситуационную задачу №3.Развилось осложнение – перфорация желчного пузыря, разлитой перитонит.Показано экстренное хирургическое лечение в объеме - лапаротомия,холецистэктомия, ревизия желчевыводящих протоков (например,интраоперационнаяхолангиография), дренирование ложа удаленного пузыря,брюшной полости.Ситуационная задача №4.Больная 45 лет оперирована по поводу острого холецистита.
Проведенахолецистэктомия. Удаление пузыря протекало с большими техническимитрудностями. В области шейки пузыря была значительная инфильтрация тканей.Пузырный проток короткий, но его удалось перевязать двумя лигатурами. Однакохорошо перитонизировать ложе пузыря и культю его не удалось.Как вы закроете брюшную полость?Ответ на ситуационную задачу №4.Послойное ушивание послеоперационной раны, дренирование ложа удаленногожелчного пузыря.Тема №3 «Острый панкреатит»Ситуационная задача №1.У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкиеболи в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину.
Температураоставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения.При осмотре выявлялась небольшая болезненность в эпигастральной области.Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза в моче 4096 ед.Консервативные мероприятия (паранефральная двусторонняя блокада,антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большогоколичества жидкостей — физиологического раствора и 5% раствора глюкозы)улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось:участился пульс до 120 в минуту, артериальное давление упало до 70/40 мм рт.
ст.Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8ед.Каким образом следует расценить течение заболевания и какова должна бытьтактика лечения?Ответ на ситуационную задачу №1.Оценить состояние можно как развитие септического панкреонекроза, стадиигнойных осложнений. Больному показано экстренное оперативное лечение-приналичии очагового некроза-некрэктомия или резекция, сквозное дренированиесальниковой сумки, забрюшинного пространства, брюшной полости, лапаростома.Ситуационная задача №2.У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапнопоявился приступ жестокой опоясывающей боли в эпигастральной области,многократная рвота.
Температура оставалась нормальной. При пальпацииэпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 единицы.Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшениюсостояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот сталмягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась.Симптомов раздражения брюшины не выявлялось.
Диастаза мочи стала 256 ед.Ваш диагноз и тактика лечения?Ответ на ситуационную задачу №2.Острый панкреатит, легкая стадия, отечная форма, фаза IА . Показано: голод,местная гипотермия (холод на живот), инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кгмассы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов, обезболивание(НПВС), спазмолитики.Тема №5 «Острая кишечная непроходимость.»Ситуационная задача №1.Больной 42 лет, доставлен в клинику с жалобами на внезапно возникшие боли вживоте, повторную рвоту, неотхождение газов. Стул был несколько часов томуназад.
Состояние больного тяжелое, стонет от боли, беспокоен, часто меняетположение. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Язык сухой, обложен белымналетом. Живот вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальноеобразование, плотно эластической консистенции, над которым перкуторноопределяется тимпанит.
В отдельных участках живота определяется шум плеска,симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Перистальтика редкая,резонирующая. Больному произведена обзорная рентгенограмма брюшнойполости, выполнен общий и биохимический анализы крови.Как Вы расцениваете данные анализов крови и обзорной рентгенографиибрюшной полости?Какая должна быть тактика в лечении больного?Ответ на ситуационную задачу №1.У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – завороттонкой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны чашиКлойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости вкоторых больше, чем высота газа над ними.В общем анализе крови отмечается увеличение количества эритроцитов,повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, лейкоцитоз,ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе – снижение содержания калия,хлоридов, гипопротеинемия.Больному необходима экстренная операция: лапаротомия, расправление петелькишечника и опорожнение их от содержимого (интубация кишечника, оценкажизнеспособности кишки, резекция в случае нежизнеспособности ( 40-50 смприводящего и 15-20 см отводящего сегмента кишки ), блокада корня брыжейки,дренирование брюшной полости при явлениях перитонита, после окончанияоперации – растяжение сфинктера прямой кишки по Рекамбье.Ситуационная задача №2.Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре.
На момент осмотра жалоб непредъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли вживоте, многократную рвоту, не отхождение стула и газов. При поступлениипоставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведеноконсервативное лечение: Инфузионная терапия в объеме 2 литров, соспазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма.
После этогосостояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул. ;года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита испаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают всреднем 1 раз в 3-4 месяца.Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 вминуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут,мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска неопределяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы.Какой диагноз можно поставить больной?Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить?Ваша тактика в отношении выбора метода лечения.Возможные варианты оперативных вмешательств.Ответ на ситуационную задачу №2.Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимостьЦелью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа,определение локализации «причинной спайки».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
